тема №5: анафилактический шок. алгоритм оказания неотложной помощи.
Анафилактический шок является прототипом абсолютно безотлагательного состояния, эволюция которого может привести к смерти. Он вызывает резкое и тяжелое нарушение кардиоваскулярного баланса в ответ на введение в организм инородной субстанции. Он реже встречается у детей, чем у взрослых, и чаще всего поражает лиц женского пола.
Он представляет крайнюю форму аллергической реакции, более умеренные формы (уртикария минимум, ангио-отек и отек Quinke) могут ему предшествовать при первом контакте с аллергенами или ассоциировать, при этом изначально не изменяя ведения формы крайней безотлагательности, которую он представляет.
Патогенез анафилактического шока
Аллергические реакции сопровождаются резким заполнением организма химическими медиаторами выделяемых циркулирующими мастоцитами и базофилами. Некоторые из этих медиаторов, как гистамин уже имеются; они замещаются вновь образованными медиаторами (простогландинами, лейкотриенами).
Когда ими оказываются иммуноглобулины Е фиксированные на поверхности мастоцитов являющиеся причинами в осуществлении контакта с аллергеном, то речь идет об «истинном» анафилактическом шоке. И далее, когда включаются специфические иммуноглобулины G, также может применяться этот термин. При других механизмах гистаминовыделения или непосредственно некоторыми ядами или морфологическими структурами, или путем активации комплемента с гистаминовыделением фактарами С3a и С5a, то термин анафилактический шок становится более соответствующим в семантическом плане. Фактически эта физиопатологическая дисфункция не имеет большого практического клинического значения, симптомы и ведение остаются теми же самыми. Некоторые нейрологические и эндокринные влияния могли бы изменить тяжесть, то есть появление анафилактической реакции.
Утяжеление и смерть могут иметь место при поражении дыхательных путей (ларингеальный отек и спазм бронхов) или в результате гипотензивного шока циркуляторного происхождения (коллапс при периферической вазодилатации и миокардиальной депрессии).
Доза вызывающей субстанции довольно мала (порядка десятых микрограмма для ядов перепончатокрылых, менее миллиграмма для некоторых пищевых продуктов). Шок может развиться в отсутствие всякой предшествующей адверсиной реакции свойственной для вызывающего ал-лергена.
Причины развития анафилактического шока в зависимости от возраста
IgE-зависимая анафилаксия
Причинные аллергены многочисленны, в первую очередь, это пищевые аллергены. К основным, являющимися классическим протеинами животного происхождения (коровье молоко, яйца, рыба и ракообразные), добавляются аллергены растительного происхождения, арахисоподобные и экзотические фрукты (киви), горчица, но также в основном у взрослых фрукты из семейства rosacees (вишня, слива, персики груша) и сухие фрукты (фисташки, бразильский орех). Фактически не важно, какой протеин способен вызвать аллергическую реакцию и список вызывающих ее аллергенов увеличивается с годами с изменением пищевых привычек и, возможно, слишком ранней диверсификации у маленького грудного ребенка.
Основная проблема, которую вызывает пищевая анафилаксия, наличие этих часто мощных аллергенов в замаскированной форме (арахисовое масло тому является прекрасным примером) и трудность гарантии полного его удаления. В дополнении к неполному этикетированию были описаны феномены контаминации на этапах производства в пищевой промышленности.
Яды перепончатокрылых убивают приблизительно 10 человек во Франции каждый год, но редко детей. Латекс остается первой причиной анафилактического периоперационного шока в педиатрии и может, кроме того, способствовать развитию перекрестных реакций с пищевой аллергией (бананы, киви, авокадо). Некоторые медикаменты (кураре, макромолекулы, антибиотики – в частности беталактамины, иммуноглобулины) также могут стать причиной. Возможно развитие реакций пневмоаллергенами : конский и помет лабораторных животных, пыльца).
Анафилактический ятрогенный шок
Специфическая иммунотерапия, используемая в аллергологической терапии, является тому прототипом. Хотя и редко, но риск тяжелой реакции вызвал необходимость применения правил практики, направленные на снижение риска и позволяющие быстро начать соответствующее лечение при наличие почти реанимационного материала. Даже простая практика кожных тестов с диагностической целью prick tests может вызвать шок, в частности, на латекс и другие алиментарные тесты и, прежде всего, если они проводятся с натуральными пищевыми продуктами.
Не IgE-зависимый анафилактический шок
Более редко вызывают озабоченность продукты йодного контраста, такие препараты как аспирин и другие противовоспалительные нестероиды. Некоторые случаи смерти у героинаоманов могут быть связаны с этими механизмами.
Отдельную нозологическую единицу представляет анафилаксия вызываемая физической нагрузкой. Она развивается при совокупности приема пищи (в частности злаковых) и интенсивной физической нагрузки предшествующей или следующей за приемом пищи. Вначале описанная у молодых взрослых людей и подростков она может в виде исключения поражать маленьких детей.
Идиопатический анафилактический шок
Несмотря на исчерпывающий баланс анафилаксия может остаться идилпатической. Но речь может идти только о диагнозе исключения. Хотя и было сделано описание двух педиатрических серий с общим числом 30 случаев, это в большей степени касется взрослых.
Диагностика анафилактического шока
Довольно приближенно можно выделить три клинические формы: шок сверхострый, шок тяжелый, шок средней интенсивности.
Шок сверхострый – без продрома и после чувства недомогания (внезапная адинамия у грудного ребенка) с нарушением сознания, внезапно возникающий кардиоваскулярный коллапс.
Тяжелый шок – он проявляется недомоганием, бледностью, потовыделением в течение нескольких минут после инициирующего контакта, но в начале по крайней мере с сохранением сознания.
Шок средней интенсивности – он развивается во времени с кожными признаками, в частности пруритом, уртикарией и ангио-отеком, ассоциирующими с респираторными симптомами (wheezing, диспное, стесненность в ларинксе) и пищеварительными (тошнота, рвота, боли в животе, диарея).
Хотя речь и идет о редком явлении, тем не менее, надо всегда признавать возможность шока развивающегося двумоментно с рецидивом коллапса через несколько часов: откуда возникает необходимость госпитального наблюдения в течение 24 часов. Быстрота эволюции и тяжесть при этом могут быть различны.
Клинические признаки острой анафилаксии
ü зуд, уртикария
ü отек Quincke, раздражение горла, ринит, конъюнктивит
ü респираторные признаки: диспное, грубый голос, стридор
ü пищеварительные признаки: тошнота, рвота, боли в животе, диарея
ü признаки кардиоваскулярные: артериальная гипотензия, синкопе, кардио-васкулярный коллапс (шок), внезапная смерть.
Клинический контекст проявления также может помочь постановке диагноза: укус насекомого, возникновение во время или в конце приема пищи, назначение медикаментозной субстанции (вызывающей анестезию, инъекция аллергенового экстракта в процессе специфической иммунотерапии, инъекция контрастного продукта).
Дифференциальная диагностика
Теоретически ее можно проводить с вагусной реакцией (потеря сознания обычно наступает сразу же, короткой длительности и сопровождается брадикардией, а не тахикардией), острым ангионевротическим отеком или исключительным системным мастоцитозом.
Комплекс мероприятий по неотложной помощи
при анафилактическом шоке у детей
1. Создать пациенту соответствующее положение:
¾ При рвоте уложить ребенка на бок.
¾ При отсутствии рвоты уложить больного на спину.
¾ Создать приподнятое положение нижних конечностей (15-25°).
2. Кислородотерапия
(дать увлажненный кислород)
3. Прекратить дальнейшее поступление аллергена:
¾ Наложить жгут выше места инъекции (или укуса) на 25 мин (каждые 10 мин ослаблять его на 1-2 мин).
¾ Приложить к месту инъекции (или укуса) холод на 15 мин.
¾ Обколоть место инъекции (или укуса) в 5-6 точках 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина, разведенного в 4-5 мл изотонического раствора хлорида натрия (физиологический раствор).
4. Противошоковая терапия
¾ Подкожно 0,1% раствор адреналина (0,01 мл/кг массы), можно 1% раствор мезатона или норадреналина в той же дозе. При необходимости повторять инъекции через 15-20 мин в течение часа до подъема артериального давления до показателей САД 70-80 и ДАД 45-60 мм рт. ст. в зависимости от возраста ребенка.
¾ Восполнение объема циркулирующей крови коллоидно-солевыми (небелкового происхождения!) растворами – скорость введения 10-15 мл/кг массы/мин (медленно струйно).
¾ При нестабильной гемодинамике (систолическое АД остается ниже 50 мм рт. ст., сохраняется общая слабость) следует внутривенно ввести адреналин для поддержания систолического АД на уровне не ниже 50 мм рт. ст.):
¾ струйно 0,01% раствор (1мл 0,1% раствора адреналина в 10 мл физиологического раствора) в дозе 0,1 мл/кг массы медленно, разведя его в 10-20 мл физиологического раствора; или в виде титрования. Развести 1 мл 0,1% раствора адреналина в 250 мл физиологического раствора, 1 мл такого разведения содержит 4 мкг адреналина. Раствор вводить со скоростью 0,1мкг/кг/мин. При необходимости повышать дозу до 1,5 мкг/кг/мин до повышения АД (см. выше).
¾ При появлении признаков сердечной недостаточности и олигурии на фоне проводимой кислородотерапии показано введение допамина. Стартовая доза – 5мкг/кг/мин, при необходимости возможно повышение дозы до 10-20 мкг/кг/мин (200 мкг допамина разводится в 200 мл физиологического раствора).
5. Противоаллергическая терапия
¾ Глюкокортикостероиды: преднизолон внутривенно в разовой дозе 2-4 мг/кг или гидрокортизон внутримышечно в разовой дозе 4-8 мг/кг каждые 4-6 часов до улучшения состояния.
¾ Антигистаминные препараты внутривенно (тавегил, супрастин) в возрастной дозе. Противопоказан пипольфен, димедрол!
6. Симптоматическая терапия
При необходимости бронхолитические препараты (сальбутамол, эуфиллин), сердечные гликозиды.
7.ИВЛ
(Начинать при стойкой артериальной гипотензии и при отсутствии положительной динамики в течение 20 мин от начала оказания помощи).
Профилактика лекарственного анафилактического шока базируется на осуществлении ряда общественных, общемедицинских и индивидуальных мер.
Общественные меры профилактики предусматривают улучшение технологий изготовления лекарственных средств и препаратов для иммунизации, борьбу с загрязнением окружающей среды продуктами производства химической и фармацевтической промышленности, строгую регламентацию или запрет использования добавок лекарственных средств в качестве консервантов в пищевые продукты, вакцины и препараты крови, отпуск антибиотиков из аптек только по рецептам врачей, информирование медицинских работников о побочных реакциях на лекарственные препараты.
Общемедицинская профилактика предусматривает обоснованное назначение больным лекарственых средств, отказ от полипрагмазии, своевременное лечение грибковых заболеваний, отказ от назначения пенициллина больным, которые составляют группу риска возникновения аллергии к пенициллину; указание непереносимых лекарственных препаратов на лицевом листе истории болезни и амбулаторных карт, использование для инъекций только одноразовых шприцов и игл, обязательное наблюдение за пациентами после инъекции в течение не менее чем 30 мин, обеспечение каждого процедурного кабинета противошоковым набором.
Проведение мер индивидуальной профилактики лекарственной аллергии предусматривает тщательный сбор данных аллергологического анамнеза. При выявлении указаний на наличие непереносимости лекарственного препарата не следует вводить не только «виновный» препарат, но и медикаментозные средства, имеющие с ним общие антигенные детеминанты. Так, при непереносимости аминофиллина (эуфиллина, диафиллина) исключают из применения производные этилендиамина (супрастин, этамбутол). При наличии у больного аллергии к аминазину нельзя применять производные фенотиазина, антигистаминные препараты (пипольфен, дипразин), нейролептики (пропазин, тизерцин, терален, этаперазин, мажептил, неулептил, сонапакс и др.), антиаритмические препараты (этмозин, этацизин), антидепресанты (фторацизин).
При непереносимости ацетилсалициловой кислоты (аскофен, асфен, новоцефальгин, цитрамон, седальгин и др.) исключают нестероидные противовоспалительные средства: производные пиразолона (анальгин, бутадион, реопирин, бенетазон и преператы, их содержащие: теофедрин, пенталгин, баралгин, максиган, спазмалгон, триган, спазган и др.), производные органических кислот (ибупрофен, вольтарен, напроксен, индометацин, пироксикам, сулиндак, мефенаминовая кислота и др.).
При наличии у больного аллергии к пенициллину и его производным (ампициллину, метициллину, оксациллину, карбенициллину и др.) нельзя применять цефалоспорины (кефзол, клафоран, цефалексин, цефуроксим, цефалоридин, цефтазидим и др.).
При выявлении непереносимости новокаина не следует применять у больного местные анестетики (анестезин, лидокаин, тримекаин, дикаин и содержащие их лекарства, меновазин, сульфокимфокаин и др.), сульфаниламиды (бисептол, уросульфан, сульфадиметоксин и др.), производные сульфанилмочевины: глибенкламид (манинил, бетаназ), гликвидон (глюренорм), глипизид (минидиаб), гликлазид (предиан, диабетон), хлорпропамид и др; диуретики (дихлотиазид, циклометиазид, фуросемид, буфенокс, клопамид, индапамид, диакарб и др.).
При непереносимости йода нельзя использовать рентгеноконтрастные средства (урографин, верографин, кардиотраст, омнипак, сергозин и др.), неорганические йодиды (йодид калия, йодид натрия, раствор Люголя и др.), гормональные препараты (тироксин, трийодтиронин, тиреокомб).
К мерам индивидуальной профилактики лекарственной аллергии относится использование в случаях необходимости кожных проб, провокационных тестов и лабораторной диагностики.
Болъным с анафилактическим шоком в анамнезе следует иметь противошоковый набор (жгут, по 2 ампулы с адреналином, преднизолоном, спирт, вату) Такие больные должны носить с собой «Паспорт больного аллергическим заболеванием» или браслет с информацией об их заболевании.
