НАПРАВЛЕНИЕ
в лабораторию вирусологических исследований или лабораторию индикации ООИ и ПЦР
ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Башкортостан»
на исследование мазков из носоглотки на наличие антигенов вирусов гриппа и ОРЗ методом иммунофлуоресценции, методом ПЦР нужное подчеркнуть
Материал от больного ( мазок из носоглотки, другое _____________________________________)
Ф. И.О. больного __________________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________________
Домашний адрес __________________________________________________________
Дата заболевания гриппом /ОРВИ____________________________________________________
Дата взятия мазка __________________________________________________________
Дата отправки материала __________________________________________________________
Предварительный диагноз __________________________________________________________
Тяжесть состояния больного ________________________________________________________
Сопутствующие состояния или заболевания (беременные, ожирение, диабет, Z21 (МКБ10), сердечно-сосудистая патология, легочная патология) нужное подчеркнуть
Вакцинация против гриппа (дата, название)___________________________________________
В какую страну выезжал за последние 7 дней (да, нет)___________________________________
Название организованного коллектива, если в нем вспышка ______________________________
Название направившей медицинской организации__________________________________
ФИО исполнителя и контактный телефон по вопросу отбора проб ___________________________
ФИО врача и телефон для передачи положительных результатов__________________________
электронная почта медорганизации для передачи результатов _____________________________
Исследования платные ( по договору) , за исключением:
п. 1.4 и п. 2 приказа Минздрава РБ и Управления Роспотребнадзора по РБ -Д/256
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
.
НАПРАВЛЕНИЕ
в лабораторию вирусологических исследований
ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Башкортостан»
для исследования сывороток крови на наличие антител к вирусам гриппа и ОРЗ методом РТГА
Ф. И.О. больного __________________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________________
Домашний адрес __________________________________________________________
Наименование ЛПУ __________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
Дата заболевания __________________________________________________________
Вакцинации по гриппу ___________________________________________________________
Дата взятия 1 пробы крови __________________________________________________________
Дата взятия 2 пробы крови. __________________________________________________________
Дата отправки материала __________________________________________________________
Адрес, контактный телефон, эл. почта
для передачи результатов ___________________________________________________________
Ф. И.О. врача _________________________________ подпись____________________________
