Бенефициарный владелец

Лист Л

Стр. ____ к Анкете Клиента

БЕНЕФИЦИАРНЫЙ ВЛАДЕЛЕЦ

_____________________________________________________________________________________________________________

(Наименование/ФИО клиента)

1.	Данные бенефициарного владельца дителя
1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество (при наличии)
1.4.	Гражданство
1.5.	Дата рождения		1.6	Место рождения
2.	Данные документа, удостоверяющего личность
2.1.	Вид документа, удостоверяющего личность
2.2.	Серия		2.3.	Номер		2.4.	Дата выдачи
2.5.	Наименование органа, выдавшего документ
2.6.	Код подразделения
3.	Адрес места жительства (регистрации)/места пребывания физического лица
3.1.	Почтовый индекс
3.2.	Субъект Российской федерации
3.3.	Область, район
3.4.	Город, населенный пункт
3.5.	Улица (проспект, переулок и т. д.)
3.6.	Номер дома (владение)		Корпус, строение		Квартира
4.	ИНН (Идентификационный номер налогоплательщика) – при наличии
5.	Данные миграционной карты - для иностранных граждан и лиц без гражданства
5.1.	Номер карты (либо указание на отсутствие карты)
5.2.	Дата начала срока пребывания
5.3.	Дата окончания срока пребывания
6.	Данные документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) в РФ – для иностранных граждан и лиц без гражданства
6.1.	Наименование документа
7.1.1.	Виза
7.1.2.	Разрешение на временное проживание
7.1.3.	Вид на жительство
6.2.	Серия		6.3	Номер
6.4.	Дата начала срока действия права пребывания (проживания)
6.5.	Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
_________________________ __________________ ______________ /Должность лица, заполнившего Анкету/ /Подпись/ /ФИО/ Лист Л Стр. ____ к Анкете Клиента
7.	Сведения об иностранном публичном должностном лице (указываются в листе Ж)
7.1	Клиент является иностранным публичным должностным лицом?	Да	Нет
7.2	Должность иностранного публичного должностного лица
7.3	Наименование и адрес работодателя
7.4	Клиент является супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети, дедушка, бабушка и внуки), полнородным или неполнородным (имеющим общего отца или мать) братом или сестрой, усыновителем или усыновленным) иностранного публичного должностного лица?	Да	Нет

8.	Сведения о публичном должностном лице (указываются в листе З)
8.1	Клиент является публичным должностным лицом?	Да	Нет
8.2	Должность публичного должностного лица
8.3	Наименование и адрес работодателя
8.4	Клиент является супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети, дедушка, бабушка и внуки), полнородным или неполнородным (имеющим общего отца или мать) братом или сестрой, усыновителем или усыновленным) иностранного публичного должностного лица	Да	Нет

_________________________ __________________ _________________

/Должность лица, заполнившего Анкету/ /Подпись/ /ФИО/