Ожоги глаз (стр. 3 )

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: тяжесть поражения кожи век (т. е. степень деформации век) во многом определяет динамику заживления ран и является одной из важных причин продолжающейся деструкции тканей глаза на 2-й неделе и более после травмы.

Блефарорафия должна проводиться в ранние сроки с целью профилактики лагофтальма, трихиаза и последующего изъязвления и перфорации оболочек глаза при сопутствующих ожогах кожи век III степени и тяжелых поражениях конъюнктивы сводов и век, а также после тенонопластики с укорочением сводов.

Свободную кожную пластику век при их изолированном поражении и отсутствии ксероза проводить спустя 8–12 месяцев после травмы. В случаях одновременного ожога III–IV степени кожи параорбитальной области необходимо проводить раннюю аутодермопластику совместно с хирургами-комбустиологами, завершая операцию кровавой блефарорафией (КБ).

В отношении тяжелых ожоговых пациентов с сочетанными поражениями глаз, находящихся в травматологических отделениях, ожоговых центрах, отделениях интенсивной терапии, при отсутствии возможности осуществления специализированной помощи в полном объеме необходимо как можно раньше проводить некрэктомию, аутотенонопластику (АТП) и блефарорафию или, как минимум, КБ [1].

Таблица 2 Классификация операций по исходному состоянию ожоговых ран

Операция	Состояние раны, цель операции	Сроки проведения операции
Хирургическая обработка	Первичная хирургическая обработка (ПХО)	Рана без признаков воспаления, подозрение или наличие инородных тел, уточнение тяжести поражения	1-е сутки
Отсроченная хирургическая обработка (ОХО)	Рана с признаками воспаления, подозрение или наличие инородных тел, уточнение тяжести поражения	Более суток
Некрэктомия	Первичная хирургическая некрэктомия (ПХН)	Рана без признаков воспаления	1–5-е сутки
Отсроченная хирургическая некрэктомия (ОХН)	Рана с признаками воспаления	3–5 суток и более
Вторичная хирургическая некрэктомия (ВХН)	После первичной или вторичной при их не радикальности	5–7 суток и более после последней операции
Ферментативная некрэктомия	Рана с наличием некротических тканей	Сроки не определены

Таблица 3 Классификация операций по методу закрытия дефектов тканей

Операция
Аутоконъюнкти-вальная пластика роговицы	Тотальная по Hike.
Лоскутом на ножке с фиксацией к роговице.
ПоKuhnt, Gunderson, Levenstain и др.
Свободным лоскутом со здорового глаза
Аутотенонопластика (АТП)	Секторальная аутотенонопластика лимба.
Циркулярная аутотенонопластика лимба.
Тотальная аутотенонопластика
Пластика кадаверной роговицей	Послойная кератопластика (ПКП).
Сквозная кератопластика (СКП).
Экстракорнеальная кератопластика
Пластика другими тканями	Пластика аутослизистой губы, влагалища, крайней плоти, полости носа.
Пластика аллогенной твердой мозговой оболочкой.
Пластика кадаверной конъюнктивой
Пластика дефектов тканей аллоплантом
Пластика ксеногенными тканями
Блефарорафия	Кровавая блефарорафия (КБ)
Некровавая блефарорафия
Свободная кожная пластика век	Расщепленным лоскутом кожи
Полнослойным лоскутом кожи

·  Рекомендуется следующая схема раннего хирургического лечения ожоговой травмы глаз (таблица 4) [1,2].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Таблица 4 Схема хирургической тактики лечения ожоговой травмы глаз в ранние сроки в зависимости от состояния кожи век и лимбальной конъюнктивы

Тяжесть ожога	Состояние кожи век	Операция	Оптимальные сроки выполнения
Средняя	Ожог I–II степени	ПХО	1-е сутки после травмы
Ожог III–IV степени	ПХО + КБ
Ожог I–II степени	ОХО	При поступлении спустя сутки после травмы (в день госпитализации)
Ожог III–IV степени	ОХО + КБ
Тяжелая	Ожог I–II степени	ПХН + секторальная АП	1–5-е сутки после травмы
Ожог III–IV степени	ПХН + секторальная АТП + КБ
Ожог I–II степени	ВХН + секторальная АТП	Более 5 суток после ПХН
Ожог III–IV степени	ВХН + секторальная АП + КБ
Ожог I–II степени	ОХН + секторальная АТП	При поступлении спустя 5 суток после травмы (в день госпитализации)
Ожог III–IV степени	ОХН + секторальная АТП + КБ
Тенденция к завороту век	КБ	После некрэктомии, аутотенонопластики, более 2 недель после травмы
Особо тяжелая	0–IV степень	ПХН + ПКП + циркулярная (тотальная) АТП +КБ*	1–2-е сутки после травмы (или в день госпитализации при поступлении в 3–5-е сутки после травмы)
0–IV степень	ОХН +ПКП (или СКП) + тотальная АТП + КБ*	При поступлении спустя 5 суток после травмы (в день госпитализации)

* При невозможности закрыть дефект теноновой капсулой рекомендуется использование косых мышц или аллогенных тканей.

·  Для реанимации пораженных оболочек глаза и стимуляции репарации в первые часы и дни после ожога средней тяжести, тяжелого и особо тяжелого ожога всем пациентам рекомендуется трансплантация амниотической мембраны (АМ) [1,2].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: показаниями к амниопластике при ожоговой травме и ее последствиях являются:  ишемия конъюнктивы и эрозия роговицы, в подобных случаях нежелательно использование мягкой контактной линзы (МКЛ), так как высока вероятность дальнейшего ухудшения микроциркуляции лимбальной зоны; предпочтительно использование свежей или лиофилизированной на силикагеле АМ; повторная трансплантация при дислокации мембраны и/или через 5–7 дней после определения состояния конъюнктивы и роговицы в случае положительной динамики; лизис АМ наступает на 3–4-й неделе после трансплантации; персистирующая эрозия или язва роговицы. При использовании пластифицированной АМ «Флексамер» достаточно бесшовной фиксации с помощью МКЛ, смены трансплантата при дислокации или через 3–5 дней (до 3–5 трансплантаций для усиления положительного эффекта); применение свежей или лиофилизированной на силикагеле АМ с шовной и дополнительной фиксацией МКЛ; повторная трансплантация только при дислокации трансплантата или положительной динамике; вероятность медленной эпителизации роговицы или роговичного трансплантата при послойной, сквозной кератопластике, аллолимбальной и аутолимбальной трансплантации (лимбально-клеточная недостаточность); предпочтительно применение свежей или лиофилизированной на силикагеле АМ с шовной и дополнительной фиксацией МКЛ; повторная трансплантация только при дислокации трансплантата.

Во всех случаях для надежности фиксации МКЛ и АМ возможна временная срединная блефарорафия, которая не служит препятствием для контроля за положением трансплантата и эффектом лечения и позволяет перевести пациента на амбулаторное лечение.

Максимальный эффект применения АМ возможен только в комплексе с активной хирургической тактикой и медикаментозной терапией ожоговой травмы [1].

·  Показаниями к кератопластике в ранние сроки после тяжелой и особо тяжелой ожоговой травмы являются: наличие травматического дефекта роговицы и частиц ожогового агента в строме, частота показаний не превышает 9% случаев [1,2].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: своевременное выполнение ПХН, реваскуляризации лимба при отсутствии кадаверного материала позволяет достичь органосохранного эффекта даже без пересадки роговицы;  показания к кератопластике спустя неделю после ожоговой травмы на фоне изъязвления (и тем более — перфорации) роговицы возникают вследствие неадекватной терапии и хирургической тактики; адекватная хирургическая тактика в первые дни снижает потребность в кадаверном материале в 2–3 раза, что существенно в связи с проблемами, возникшими в последние годы в трансплантологии;  максимальный эффект оказывает ПКП, проведенная в первые дни после ожога одновременно с ПХН и реваскуляризацией лимба, до развития ожоговой болезни — комплекса иммунологических и биохимических нарушений;  основными причинами изъязвления и перфорации роговицы являются длительное сохранение некротически измененной конъюнктивы лимба и отсутствие эпителизации пораженной роговицы; решение этой проблемы заключается в своевременной некрэктомии и реваскуляризации лимба; кератопластика как способ профилактики этих осложнений имеет второстепенное значении [1,2].