Тема №7: Аллергический ринит у детей

тема №7: Аллергический ринит у детей.

Аллергический ринит (АР) — это заболевание слизистой оболочки полости носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление.

По данным разных авторов распространенность аллергического ринита в странах мира варьирует от 4 до 32%, а в России – от 10 до 24%. Чаще болеют мальчики. В возрастной группе до 5 лет распространенность АР наиболее низкая, подъем заболеваемости отмечают в раннем школьном возрасте.

По классификации ВОЗ, 2001года выделяют:

ü  интермиттирующий АР (симптомы < 4 дней в неделю или < 4 недель);

ü  персистирующий АР (симптомы >4 дней в неделю или > 4 недель).

По тяжести АР делят на:

·  легкий (нормальный сон; нормальная повседневная активность, занятия спортом, отдых; нормальная профессиональная деятельность или учеба в школе; отсутствие мучительных симптомов);

·  средне-тяжелый/тяжелый (при наличии мучительных симптомов, приводящих к появлению хотя бы одного из таких признаков, как нарушение сна; нарушение повседневной активности, невозможность занятий спортом, нормального отдыха; нарушение профессиональной деятельности или учебы в школе).

Выделяют также два периода болезни: обострение и ремиссия.

В России существует старая классификация АР с делением его на круглогодичный (персистирующий и интермиттирующий) и сезонный (Отчет о Международном консенсусе по диагностике и лечению ринита).

Есть европейская классификация, по которой выделяют АР:

ü  острый эпизодический (контакт с ингаляционными аллергенами, такими как белок слюны кошки, белок мочи крысы, перхоть лошади, продукты жизнедеятельности клещей домашней пыли провоцирует острые симптомы аллергии);

ü  сезонный (провоцирующим фактором является пыльца деревьев и трав);

ü  персистирующий (назальные симптомы наблюдаются более чем 2 ч в день или более чем 9 месяцев в году, обычно отмечается при сенсибилизации к аэроаллергенам жилищ (клещи домашней пыли, тараканы) и эпидермальным аллергенам (перхоть животных).

Основные клинические симптомы АР:

¾  ринорея;

¾  заложенность носа (назальная обструкция);

¾  чихание;

¾  зуд;

¾  жжение в носу (и иногда снижение или даже отсутствие обоняния — аносмия).

Некоторые авторы подчеркивают, что у больного должны присутствовать два и более симптомов, проявляющихся более 1 ч на протяжении большинства дней болезни.

Иногда при этом пациентов с АР делят: на «чихалыциков»/«сморкальщиков» и «сопельщиков». Если у первых отмечаются чихание, особенно приступами, водянистые передние и задние выделения, зуд в носу, непостоянная назальная обструкция, ухудшение состояния днем и улучшение ночью, а также часто сопутствующий конъюнктивит, то у вторых чихание незначительно или вообще отсутствует, зуд в носу не отмечается, но имеются густые, преимущественно задние, выделения, сильно выраженная назальная обструкция, возможно ухудшение состояния в ночное время.

Существуют также дополнительные симптомы АР, которые могут быть связаны с обильными выделениями из носа, нарушением пассажа слизи из околоносовых пазух или отечностью евстахиевых труб. К ним относятся:

·  раздражение, гиперемия и болезненность кожи над верхней губой и вокруг крыльев носа;

·  носовые кровотечения (вследствие излишне рьяных попыток полностью очистить нос от секрета);

·  покашливание;

·  боль в горле;

·  боли в ушах;

·  нарушения слуха;

·  слезотечение;

·  зуд;

·  инъецированность конъюнктив;

·  светобоязнь (фотофобия);

·  усиление периорбитального цианоза.

Кроме того, при АР могут наблюдаться общие неспецифические симптомы (слабость, недомогание, раздражительность, повышенная утомляемость, головная боль, нарушение концентрации внимания, потеря аппетита или тошнота, чувство дискомфорта в области живота вследствие проглатывания большого количества слизи, нарушение сна, подавленное настроение).

Диагноз АР устанавливается на основании данных анамнеза, характерных клинических симптомов и выявления аллерген-специфических IgE-антител. Правильно собранный подробный анамнез позволяет более чем в 80% случаев установить аллергическую этиологию болезни, выявить наиболее вероятные причинно-значимые аллергены, определить степень тяжести течения болезни и возможный объем диагностических и лечебных вмешательств.

Физикальное обследование включает осмотр ЛОР-врача и риноскопию: осмотр носовых ходов, назальной слизистой, секрета, носовых раковин и перегородки. При хроническом или остром тяжелом АР выявляется поперечная складка на спинке носа, образующаяся чаще у детей в результате «аллергического салюта» (потирания кончика носа для облегчения симптомов назальной обструкции и зуда). Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (темные круги под глазами, нарушения развития лицевого черепа, включающие неправильный прикус, дугообразное небо, уплощение моляров).

Кожное тестирование и PACT применяются для дифференциальной диагностики аллергического и неаллергического ринита и позволяют определить наличие причинно значимых аллергенов.

Кожное тестирование является быстрым, безопасным и недорогим методом исследования, подтверждающим наличие IgE-антител Антигистаминные ЛС и антидепрессанг должны быть отменены за 7—10 сут (как минимум за 7 суток) до постановки кожных проб.

PACT (радиоаллергосорбентный тест) — менее чувствительный и более дорогостоящий метод по сравнению с кожными пробами, служит для определения специфических IgE-антител в сыворотке крови. У 25% больных с положительными кожными пробами определяются отрицательные показатели РАС. Учитывая это, PACT имеет ограниченную ценность в оценке и постановке диагноза АР. Отменять антигистаминные препараты пред проведением РАСТ не нужно.

Цитологическое исследование мазков из полости носа — недорогостоящий метод исследования, который служит для определения эозинофилов. Данный метод имеет ограниченное применение в практике, т. к. эозинофилия может определяться и при АР, и при других заболеваниях (БА без симптомов АР, полипы носа с/без астмы, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом). Однако при АР уровень назальной эозинофилии коррелирует с тяжестью симптомов АР, ее наличие предполагает положительный ответ на лечение назальными ГКС.

Определение количества эозинофилов в клиническом анализе крови, а также уровня общего сывороточного IgE имеет низкую диагностическую ценность (уровень доказательности D).

Рентгенография околоносовых пазух проводится при подозрении на синусит.

Функциональные исследования:

·  назальная пикфлоуметрия. С помощью назального пикфлоуметра измеряется пиковая объемная скорость при вдохе и выдохе через нос. При аллергическом рините наблюдается симметричное снижение проходимости носовых ходов. Результаты коррелируют с данными риноманометрии.

·  активная передняя риноманометрия. Позволяет оценить сопротивление вдыхаемого воздуха путем измерения воздушного потока и изменений давления в полости носа. При аллергическом рините регистрируется симметричное повышение сопротивления.

Дифференциальный диагноз

Острый инфекционный ринит при ОРЗ проявляется следующими симптомами: заложенностью носа, ринореей, чиханием. Назальные симптомы максимальны на 2—3-й день и угасают к 5-му дню заболевания. Симптомы, сохраняющиеся более 2 недель, могут свидетельствовать о наличии АР.

Вазомоторный или идиопатический ринит — одна из наиболее распространенных форм неаллергических ринитов. У больных с этой патологией отмечается дисбаланс автономной вегетативной нервной системы. Характерна постоянная заложенность носа, усиливающаяся при перепадах температуры, относительной важности и при резких запахах. Существует гиперсекреторный вариант с персистирующей ринореей. У таких пациентов отмечаются незначительный зуд в носу, чихание, характерны головные боли, аносмия, синуситы. Наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощенa, сенсибилизация к аллергенам несвойственна. При риноскопии, в отличие от АР (цианоз, бледность, отек слизистой), выявляются гиперемия слизистой носовых ходов, вязкий секрет. Положительные результаты кожного тестирования и назальная эозинофилия нехарактерны для вазомоторного ринита.

Медикаментозный ринит является результатом длительного применения сосудосуживающих назальных ЛС, а также вдыхания кокаина. Отмечается постоянная назальная обструкция, при физикальном обследовании — слизистая ярко-красного цвета. Диагноз устанавливается нa основании соответствующего анамнеза, характерных данных физикального обследования и положительного ответа на терапию назальными ГКС, которые необходимы для успешной отмены ЛС, вызывающих данное заболевание.

Основной целью терапии является облегчение симптомов заболевания. Комплекс терапевтических мероприятий включает контроль за окружающей средой (элиминацию аллергенов), фармакотерапию и специфическую иммунотерапию.

Терапию АР начинают с определения возможных причинно-значимых аллергенов, после выявления которых соблюдение элиминационных мероприятий значительно уменьшает симптомы ринита.

Существует пять основных групп аллергенов, вызывающих симптомы АР:

•  пыльца;

•  споры плесневых грибов, распространенных преимущественно вне жилища (Alternaria, Cladosporium) и внутри жилища (Aspergillius, Penicillinum);

•  клещи домашней пыли, насекомые (тараканы, моль и блохи);

•  аллергены животных;

•  пищевые аллергены.

Специальная диета при аллергическом рините требуется только при наличии сопутствующей пищевой аллергии. В этом случае из питания исключаются пищевые продукты, имеющие антигенное родство с пыльцой причинно-значимых растений (таб. 1).

Таблица 1 – Варианты перекрестного реагирования пыльцы растений с пищевыми продуктами

Этиологический фактор (пыльца)	Пищевые продукты, с которыми возможны перекрестные аллергические реакции
Береза	Яблоки, черешня, персики, сливы, орехи (лесные), каштан, груша, вишня, киви, абрикос, морковь, сельдерей, картофель
Злаки	Пищевые злаки (овес, пшеница, ячмень и др. зерновые культуры), щавель, томаты, дыня, киви
Полынь	Цитрусовые, подсолнечное семя (масло, халва), цикорий, мед, сельдерей, анис, тмин, кориандр, фенхель, морковь, петрушка
Лебеда	Свекла, шпинат
Подсолнечник	Халва, подсолнечное семя, подсолнечное масло
Амброзия	Мускусная дыня, огурец, бананы, подсолнечное семя (масло, хадва)

Если элиминация аллергенов не приводит к уменьшению симптомов, следующим шагом является назначение лекарственных средств (таб. 2).

Таблица 2 – Ступенчатая схема терапии аллергического ринита (ARIA, 2001)

Интермиттирующий	Персистирующий
легкий	умеренный/тяжелый	умеренный/тяжелый
I ступень	II ступень	III ступень
•  оральные Н1-блокаторы •  интраназальные Н1-блокаторы •  и/или деконгестанты (не в порядке предпочтения)	•  оральные Н1-блокаторы •  интраназальные Н1-блокаторы •    и/или деконгестанты •  интраназальные кромоны •  интраназальные кортикостероиды ((не в порядке предпочтения) При отсутсвии эффекта – ступень вверх. При улучшении в течение 2-4 недель – продолжить лечение 1 мес.	интраназальные кортикостероиды *При улучшении в течение 2-4 недель ступень вниз и продолжить лечение в течение 1 мес. *При отсутсвии эффекта: •  увеличить дозу интраназальных кортикостероидов •  при зуде и ринорее добавить ипратропиума бромид •  при зуде и чихании добавить Н1-блокаторы *При отсутсвии эффекта решить вопрос о целесообразности хирургического лечения (например, полипов носа)
При наличии коньюктивита дополнительно оральные Н1-блокаторы или интраокулярные Н1-блокаторы
Обсудить возможность применения иммунотерапии аллергенами
При улучшении – ступень вниз, при ухудшении – ступень вверх

1. Интраназальная терапия ГКС

Эти ЛС характеризуются относительно медленным началом действия — на 2—3-й сутки применения, максимальный эффект достигается ко 2—3-й неделе. Для достижения контроля над заболеванием рекомендуется их регулярное использование. Преимуществами ЛС являются возможность их применения 1 раз в сутки, минимальная системная абсорбция и хорошая переносимость у детей. Для усиления действия ЛС рекомендуется предварительное очищение носовой полости от слизи с использованием увлажняющих средств.

Мометазон (Назонекс) интраназалъно в каждый носовой ход (детям с 2 лет) 50 мкг (1 доза) 1 р/сут, до достижения полного контроля над заболеванием (обычно 1—2 мес) или

Флутиказон (Фликсоназе, Назорел) интраназалъно в каждый носовой ход (детям с 4 лет) 50 мкг (1 доза) (максимальная доза 200 мкг/сут) 1 р/сут, до достижения полного контроля над заболеванием (обычно 1—2 мес) или

Беклометазон (Беконазе, Альдецин, Насобек) применяют у детей с 6 лет, назначают по 1–2 ингаляции (50–100 мкг) 2–4 раза в сутки в зависимости от возраста.

Будесонид интраназалъно первоначально 2 дозы в каждый носовой ход (детям с 6 лет) 50 мкг (1 доза) (максимальная разовая доза 200 мкг/сут) 2 р/сут, поддерживающая доза составляет 100 мкг в каждый носовой ход 1 р/сут, до достижения полного контроля над заболеванием (обычно 1—2 мес).

Согласно рекомендаций ARIA 2008 года, у детей необходимо ограничить применение назальных ГКС с высокой системной биодоступностью, таких как будесонид и беклометазона дипропионат.

Побочные эффекты назальных ГКС возникают в 5—10% случаев, среди местных эффектов наиболее распространены чихание, жжение, раздражение слизистой носовой полости. Однако эти симптомы выражены минимально и не требуют отмены ЛС. В редких случаях при неправильном применении назальных стероидов может произойти перфорация носовой перегородки.

Интраназальные ГК не эффективны в отношении симптомов аллергического коньюктивита.

2. Антигистаминные ЛС системного действия

Антигистаминные ЛС первого поколения (хлоропирамин, мебгидролин, клемастин, бромфенирамин*) применяются в лечении АР ограниченно из-за наличия седативного (сонливость, снижение активности) и антихолинергического (сухость слизистых, действие на зрение, мочевыводящую систему) эффектов.

Антигистаминные ЛС II поколения (цетиризин, лоратадин) не проходят через гематоэнцефалический барьер, обладают меньшим седативным эффектом:

Лоратадин, сироп или суспензия, внутрь 5 мг (детям с 2 лет с массой тела < 30 кг); 10 мг (детям с массой тела > 30 кг) 1 р/сут, до достижения полного контроля над заболеванием (обычно 1—2 мес) или

Цетиризин (Зиртек) капли, внутрь 2,5 мг 2 р/сут или 5 мг 1 р/сут (детям 1—6 лет); 5 мг 1 р/сут или 10 мг 1 р/сут (детям старше 6 лет), до достижения полного контроля над заболеванием (обычно 1—2 мес).

Фексофенадин (Телфаст) внутрь 30 мг 1—2 р/сут (детям с 6 лет); 120 мг 1 р/сут (детям старше 12 лет), до достижения полного контроля над заболеванием (обычно 1—2 мес).

Дезлоратадин (Эриус) сироп, внутрь 2,5 мг (детям 2—12 лет); 5 мг (детям старше 12 лет) 1 р/сут, до достижения полного контроля над заболеванием (обычно 1—2 мес).

Для облегчения симптомов АР антигистаминные ЛС менее эффективны, чем назальные ГКС и одинаково или даже более эффективны, чем кромоны. Наибольшая эффективность достигается при их профилактическом применении перед контактом с аллергеном. Добавление к терапии назальными ГКС антигистаминных ЛС оправдано при сопутствующем аллергическом конъюнктивите и атопическом дерматите.

3. Интраназальные антигистаминные ЛС эффективны в лечении сезонного и круглогодичного АР: Характеризуются быстрым началом действия – через 15 мин. Используются в основном при легком течении заболевания.

Азеластин (Аллергодил), спрей интраназально (детям старше 6 лет) по 1 инсуфляции (0,14 азеластина) 2 р/сут, до достижения полного контроля над заболеванием, глазные капли (детям с 4 лет) по 1 капле2 р/сут (обычно 1—2 мес).

Левокабастин (Гистимет), спрей интраназально (детям старше 6 лет) по 1 инсуфляции 2 р/сут, до достижения полного контроля над заболеванием, глазные капли по 1 капле2 р/сут (максимально 1 мес).

Виброцил (содержит диметинден и фенилэфрин) капли по 3-4 капле в каждый носовой ход (детям старше 6 лет), по 1-2 капле (детям 1-6 лет), по 1 капле (детям младше 1 года) 3-4 р/ сут; спрей интраназально или гель (детям старше 6 лет) по одной дозе 3-4 р/сут, курс не более 7 дней.

При применении интраназальных антигистаминных ЛС отмечаются жжение в носу, извращение вкуса (горький и металлический вкус). Местные антигистаминные средства нельзя сочетать с приемом Н1-гистаминоболокаторами внутрь.

4. ЛС кромоглициевой кислоты менее эффективны, чем назальные ГКС, но эффективнее плацебо в лечении АР. Показаны к применению у детей с АР легкого течения, являются ЛС первого выбора у детей до 3 лет, ЛС второго выбора у детей старше 3 лет:

Кромоглициевая кислота (Ломузол, Кромогексал, Кромоглин, Кромосол, Ифирал) аэрозоль назальный, интраназально 1—2 (разовая доза 2 мг) инсуфляции в каждый носовой ход 4 р/сут, до достижения полного контроля над заболеванием (обычно 1—2 мес, при круглогодичном до 3-6 мес); глазные капли (Оптикром, Кромогексал, Хай-кром, Ифирал) по 2 мг в каждый глаз 4 р/сут.

Ввиду дозозависимого эффекта необходим частый режим дозирования, что иногда приводит к снижению желания больных использовать данное средство. Частота применения может быть снижена через 2—3 недели после начала лечения. ЛС наиболее эффективны при их профилактическом применении перед контактом с аллергенами.

Побочные эффекты кромонов минимальны: раздражение слизистой носа, чихание, неприятный вкус.

5. Назальные сосудосуживающие ЛС (нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин) не рекомендуются для лечения, т. к. через 3—7 суток их применения развивается тахифилаксия, которая проявляется рикошетным отеком слизистой оболочки носа, а при длительном применении — медикаментозный ринит. Эти JIC могут применяться у больных с выраженной заложенностью носа перед значением топических ГКС не более -7 суток.

6. Увлажняющие ЛС способствует увлажнению и очищению слизистой оболочки носа.

7. Аллерген-специфическая иммунотерапия

Этот метод заключается во введении возрастающих доз аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность. Применяется для лечения сезонного АР (при сенсибилизации к пыльце деревьев, злаковых и сорных трав) и круглогодичного ринита (при сенсибилизации к клещам домашней пыли), менее эффективен при сенсибилизации к аллергенам животных и плесени. АСИТ применяется у детей старше 5 лет. Продолжительность лечения составляет от 3 до 5 лет. Пациенты, получающие АСИТ, должны находиться под наблюдением врача 30—60 мин после введения очередной дозы (возможны нежелательные явления).

8. Показания к хирургическому лечению при АР:

1.  необратимые формы гипертрофии носовых раковин, развившиеся на фоне АР;

2.  истинная гиперплазия глоточной миндалины, существенно нарушающая носовое дыхание;

3.  аномалия внутриносовой анатомии;

4.  патологии придаточных пазух носа (кисты, хронический гнойный процесс), которые не могут быть устранены иным путем.

Кратность наблюдения больного с АР:

Ø  консультация педиатра — при обострении по клиническим показаниям, в основном 1 раз в 5—7 суток, вне обострения — 1 раз в 6 месяцев.

Ø  консультация аллерголога при обострении 1 раз в 3 суток, вне обострения — 1 раз в 3—6 месяцев.