КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск
Заболеваемость и смертность женщин от рака молочной железы (РМЖ) занимает одно из первых мест среди всей онкологической патологии и имеет тенденцию к неуклонному росту (, , 1998).
За 8 лет существования маммологического центра в НИИ онкологии г. Томска за помощью обратились 20100 женщин, заболеваемость РМЖ среди них составила 0,9%. Случаи рака молочной железы распространились в разных возрастных категориях следующим образом: 14,5% рака пришлось на возраст от 20 до 39 лет, 36,5% - от 40 до 49 лет, 24,7% - от 50 до 59 лет, 24,2% - от 60 лет и более.
В последнее время многие авторы отмечают, что происходит омоложение контингента больных раком молочной железы. По данным Schmidt-Hatthiesen (1996г.) 30 % женщин с выявленными опухолями были моложе 40 лет, более того, отмечается также и то, что течение заболевания у этих женщин более молниеносное, чем у женщин, заболевших в постменопаузальном периоде.
Одной из главных причин недостаточной эффективности лечебных мероприятий является неудовлетворительное состояние ранней диагностики РМЖ. Поэтому перед многими специалистами, занимающимися вопросами диагностики, лечения и реабилитации, больных РМЖ, стоит задача огромной социальной важности – внедрить в клиническую практику новые подходы и эффективные способы раннего распознавания патологии молочных желез.
Одним из ведущих методов диагностики различных форм рака молочной железы является рентгенологическое исследование - маммография. Исследование проводят в двух проекциях: прямой и боковой.
Основной целью маммографического исследования является выявление объёмных образований молочных желёз, а не их верификация, поскольку на снимках, в большинстве случаев, объёмные образования выглядят одинаково.
Несмотря на эффективность рентгенологического метода, разрешающая способность маммографии у ряда больных резко снижается: при выраженных диффузных формах мастопатии, у молодых пациенток с плотными молочными железами, при наличии имплантатов, выраженных воспалительных изменениях, отеке железы и фоновых заболеваниях типа фиброаденоматоза. В этом случае на помощь врачу приходит ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез. УЗИ - абсолютно безвредный метод исследования, что позволяет применять его многократно в процессе мониторинга и скрининга. Ультразвуковое исследование особенно эффективно у молодых женщин с плотными молочными железами и выраженными фоновыми заболеваниями.
Кисты при УЗИ имеют вид округлых образований с чёткими ровными контурами, заполненные жидкостью. Жидкость в них может быть различной эхогенности в зависимости от клеточного состава: кровь, молозиво, серозная жидкость и т. д. За время существования маммологического центра было выявлено 285 женщин с кистами молочных желез.
Эхографически фиброаденома - это образование с четкими ровными контурами (в стадии распада контур могут быть нечёткими), иногда с гиперэхогенным ободком по периферии, неоднородностью внутренней структуры на фоне общего снижения эхогенности. При УЗИ фиброаденома значительно отличается по эхогенности от окружающих тканей. В маммологическом центре выявлено 313 женщин с фиброаденомой молочных желез.
Целью маммографического исследования в диагностике рака молочной железы является выявление микрокальцинатов, которые характеризуют ранние стадии процесса.
При маммографии различают первичные и вторичные признаки злокачественности. Первичными и основными рентгенологическими признаками рака молочной железы является наличие опухолевой тени или микрокальцинатов. Наиболее четко тень опухоли дифференцируется у женщин старшей возрастной группы на фоне инволютивно измененной ткани молочной железы. Тень опухоли, как правило, неправильной, звездчатой или амебовидной формы, с неровными нечеткими контурами, с характерной радиарной тяжистостью. Очень часто опухолевый узел сопровождается "дорожкой" к соску и втяжением последнего, утолщением кожи железы, иногда с ее втяжением. Однако следует отметить, что некоторые формы ограниченно растущего узлового рака (медуллярный, слизистый) могут давать на маммограммах округлую овальную тень с четкими, но полициклическими контурами, а иногда и без таковых. В этих случаях весьма затруднена дифференциальная диагностика между раком, фиброаденомами, и ограниченно растущими саркомами молочной железы.
Одним из наиболее достоверных и ранних признаков рака является наличие микрокальцинатов, являющихся отображением отложения солей в стенке протока. Иногда микрокальцинаты являются единственным рентгенологическим проявлением раннего рака молочной железы. Обычно микрокальцинаты имеют мелкоклеточный характер (размерами < 1 мм), напоминая песчинки. Чем их больше и чем они мельче, тем больше вероятность рака.
К вторичным (косвенным) рентгенологическим признакам рака молочной железы относят симптомы со стороны кожи, соска, окружающей ткани молочной железы, усиление васкуляризации и т. д.
При УЗИ критериями рака молочной железы являются гетерогенность внутренней структуры, нечёткие неровные контуры, наличие дистальных акустических теней различной интенсивности от задней стенки, либо от боковых его структур. Структура злокачественной опухоли в большинстве своём гетерогенная, иногда гомогенная, мелкозернистая, с дорсальным ослаблением (редко – усилением) дистального эхосигнала. Иногда видны микрокалицинаты и неправильной формы узлы вдоль протока.
И, наконец, завершающим этапом уточняющей диагностики является морфологическое (цитологическое и/или гистологическое) исследование. Морфологическая верификация рака необходима при любом подозрении на злокачественный процесс в молочной железе. Материал для цитологического исследования получают при пункции опухоли, выделениях из соска, соскобе с соска при раке Педжета. Цитологическое исследование позволяет верифицировать диагноз у 90% больных. Однако в 1,5-9,6% случаев отмечаются ошибки в цитологической диагностике. Тогда на помощь приходит гистологическое исследование, материал для которого получают при трепанобиопсии опухоли или секторальной резекции молочной железы. Это наиболее точный метод диагностики рака молочной железы. Гистологическое исследование достоверно практически в 100% случаев. Показаниями к гистологическому исследованию являются: отсутствие цитологической верификации рака, подозрение на злокачественное новообразование, выявление на маммограммах не пальпируемых новообразований, подозрительных на рак.
Необходимо отметить, что роль каждого метода в диагностике объёмных образований молочной железы велика. Они не исключают, а дополняют друг друга. Поэтому оптимальным является комплексное обследование женщин с использованием всех представленных методик при наличии к тому показаний. Единственным исключением можно назвать случаи, когда на фоне выраженных инволютивных изменений молочных желёз на маммограмме не выявлено объёмных образований, в данном случае УЗИ не показано.
Таким образом, диагностика рака молочной железы, хотя и не представляет значительных трудностей, должна строиться на всесторонней и полной оценке всех клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических данных, что позволит выработать адекватную лечебную тактику и максимально улучшит непосредственные и отдаленные результаты терапии.
