ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 6
ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
ПО ДИСЦИПЛИНЕ «СТОМАТОЛОГИЯ» РАЗДЕЛ «ЭНДОДОНТИЯ»
5 КУРСА(9 СЕМЕСТР)
(ДЛЯ СТУДЕНТОВ)
ТЕМА:
Методы лечения зубов с проблемными корневыми каналами.
ЦЕЛЬ:
-Изучить основные методы лечения зубов с проблемными корневыми каналами.
Формируемые общекультурные компетенции (ОК):
способность и готовность анализировать социально значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);
способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8).
Формируемые профессиональные компетенции (ПК):
способность и готовность к проведению стоматологических профессиональных процедур (ПК-18);
способность и готовность анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств при лечении различных заболеваний, в том числе стоматологических (ПК-28);
способность и готовность к лечению заболеваний твердых тканей зубов у пациентов различного возраста (ПК-30);
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ:
МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: наборы стоматологических лотков с инструментами для приема больных и работы на фантомах; стоматологические пломбировочные материалы; расходные материалы; видеофильмы, тематические больные; ситуационные задачи, наборы рентгенограмм, презентации для мультимедиапроектора.
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная база кафедры терапевтической стоматологии.
ЛИТЕРАТУРА:
а). Основная литература:
1. Терапевтическая стоматология: Учебник. Под редакцией проф. . – М.: «Медицинское информационное агентство», 2011. - 798 с.
2. Терапевтическая стоматология. Болезни зубов: учебник: в 3 ч. / под ред. , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Ч. 1. - 168 с.: ил. - Режим доступа: http//studmedlib.ru
3. Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твердых тканей зубов. Эндодонтия : руководство к практ. занят.: учеб. пособие / , ; под общей ред. . - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014 - 480 с. Режим доступа: http//studmedlib.ru
б) Дополнительная литература:
1. Методы лечения зубов с проблемными корневыми каналами: учеб.-метод. рек. /, , и др. - Волгоград, 2003. – 28 с.
2. Кальцификации в пульпе зуба и их влияние на эндодонтическое лечение: монография / - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011. - 128 с.
3. Клинические ситуации с иллюстрациями для итоговой государственной аттестации выпускников медицинских вузов Российской Федерации. Стоматология. Учебно-методическое пособие. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава» и -М» 2008, 221с.
4. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие /, – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 924 с.
5. Стоматология [Электронный ресурс]: учебник для вузов /Под ред. , - 7-е издание., перераб. и доп., - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 416 с. - Режим доступа: http//www. studmedlib.ru
6. Стоматология [Электронный ресурс]: учебник для медицинских вузов и последипломной подготовки специалистов / под ред. . 2-е изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 2011. - 487 с. - Режим доступа: http//www. studmedlib.ru
7. Терапевтическая стоматология: национальное руководство /под редакцией проф. , проф. . М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 912с.
8. Терапевтическая стоматология: рук. к практ. занятиям [Электронный ресурс]: учебное пособие /, . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 432 с. - Режим доступа: http//www. studmedlib.ru
9. Терапевтическая стоматология: руководство к практическим занятиям. , - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011 г. - 432 с.
10. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060105 (040400) «Стоматология». В 2х частях. /Под редакцией проф. – М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006 г., 368 с.
11. Эндодонтическое лечение зубов: методология и технология[Электронный ресурс]. - СПб.: СпецЛит, 2010. - 203 с. - Режим доступа: http//www. studmedlib.ru
ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:
1. Классификация пульпита и верхушечного периодонтита.
2. Этапы эндодонтического лечения.
3. Эндодонтические инструменты.
4.Консервативно-хирургические методы лечения.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:
1. Что относится к проблемным корневым каналам.
2. Депофорез гидроокиси меди-кальция.
3. Трансканальный электрофорез.
4. Резорцин-формалиновый метод Альбрехта.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ
Активно воздействовать на воспалительный очаг в периодонте можно только через корневой канал. Однако облитерация, узость, изогнутость корневого канала, а так же поломка инструмента при эндодонтическом вмешательстве приводят к затруднению доступа к околоверхушечным тканям. При лечении таких зубов, как правило, проводят физиотерапевтические или хирургические методы лечения.
К основным физиотерапевтическим методам, эффективно применяемым для лечения зубов с проблемными корневыми каналами, относятся трансканальный электрофорез и депофорез гидроокиси меди-кальция.
Трансканальный электрофорез | Депофорез гидроокиси меди-кальция | |
Лечебный фактор | Сочетанное воздействие гальванического тока и лекарственного вещества | Сочетанное действие постоянного электрического тока и вводимой с его помощью водной суспензии гидроокиси меди-кальция |
Механизм лечебного действия | При лечении пульпита: - девитализация остатков инфицированной корневой пульпы, вследствие гидролитического действия постоянного тока и комбинации с лекарственным веществом (10% йодид калия, 5-10% ДМСО), - антибактериальное действие; - предотвращение интоксикации и раздражения периапикальных тканей; - профилактика периодонтита. При лечении хронического периодонтита: - снижение воспалительных явлений в периодонте вследствие повышения физиологической активности в тканях, изменения РН; - предотвращение деструктивных изменений при фиброзном периодонтите и прогрессирования их при гранулирующем и гранулематозном; - стимуляция регенерации костной ткани вследствие активации трофических процессов, образования депо лекарственного вещества в периодонте (10% йодид калия, 5-10% ДМСО, трипсин, террилитин, хонсурид, лизоцим). | В системе корневого канала образуется слаборастворимая гидроокись меди в результате распада ионогидроксокупрата - Обеспечение стерилизации системы корневого канала в ближайшие и отдаленные сроки; - обтурация системы микроканалов; - стимуляция процессов остеогенеза в периапикальной области. |
Показания | Остатки витальной пульпы в зубах с частично или полностью непроходимыми корневыми каналами, все формы хронического периодонтита, мышьяковистый периодонтит | Зубы с частично проходимыми корневыми каналами |
Местные противопоказания | - острый и обострение хронического периодонтита. - разрушение коронки зуба при невозможности зафиксировать электрод, - перфорация коронки или корня зуба при невозможности их изоляции; - отлом инструмента в канале, выходящий за пределы корня; - предварительно проведенное лечение резорцин-формалиновым методом (в течение 14 дней после лечения). | - полная облитерация, или если корневой канал пройден менее чем на 1/2 длины; - проходимые каналы; - наличие остатков витальной пульпы; - отлом инструмента за пределами апикального отверстия; - острый и обострение хронического периодонтита. |
Техника и методика | Механически и медикаментозно обрабатывают полость зуба и каналы, в полость зуба вводят тампон с лекарственным веществом и активный электрод (одножильный медный провод в изоляции), полость зуба изолируют липким воском, располагают пассивный электрод (десневой при наличии свищевого хода или пластинчатый), поперечно или продольно. При пульпите требуется анестезия. | Корневой канал расширяют не менее, чем на 1/2-2/3 длины, но не более 3 мм до апекса, промывают дистиллированной водой и заполняют неплотно водной суспензией гидроокиси меди-кальция. В качестве активного электрода используют металлические эндодонтические файлы, которые подключают к катоду. Анод помещают на слизистую щеки, на десну или на предплечье правой руки. |
Дозирование | Лечение пульпита: сила тока 3 мА, проводят две процедуры по 15 минут со сменой тампона с лекарственным веществом. Процедуры проводят под контролем ЭОД. После - временная пломба. На следующий день проводят контрольную ЭОД. Лечение хронического периодонтита: сила тока от 1 до 3 мА, продолжительность процедуры 20 минут, курс лечения - фиброзный периодонтит 1-2 процедуры: - гранулирующий и гранулематозный периодонтит (очаг разрежения не более 2 мм) 3-4 процедуры; - гранулирующий и гранулематозный периодонтит (очаг разрежения в пределах 5 мм) 5-6 процедур После каждой процедуры зуб закрывают временной пломбой. Процедуры проводят ежедневно. | Дозируется по количеству электричества (сила тока*время), которое должно составлять для каждого канала 5 мА*минут за 1 процедуру. Проводят 3 процедуры с интервалом в 8-14 дней (зуб между процедурами открыт), время процедуры 5 минут, сила тока 1-1,7 мА. Каждый канал должен быть обработан суммарным количеством электричества 15мА*минут. |
Для лечения зубов с проблемными корневыми каналами применяют импрегнационные методы, основанные на воздействии на содержимое не проходимой части канала формалин-содержащими препаратами (при пульпите обязательно после проведения девитализации пульпы). Существует так называемый комбинированный метод лечения, когда в хорошо проходимом канале содержимое (пульпу или ее распад) полностью удаляют, а в непроходимых каналах подвергают мумификации. Для этого используются формалин-содержащие пасты, резорцин-формалиновый метод.
Резорцин-формалиновый метод | |
Показания | 1. Только в многокорневых зубах, если каналы непроходимы, облитерированы, искривлены, резко сужены, закрыты дентиклями и при других особенностях анатомического строения, когда невозможно провести инструментальную обработку корневых каналов на всем протяжении. 2. При осложнениях в молярах в процессе инструментальной обработки корневых каналов и сложном доступе к молярам. |
После удаления коронковой пульпы (или распада из полости зуба) и если возможно, из устьев корневых каналов, проводят мумификацию оставшейся корневой пульпы с помощью трехкратной импрегнации резорцин-формалиновой смеси, которая является жидким пломбировочным материалом, и последующим наложением мумифицирующих паст (резорцин-формалиновая и другие формалин-содержащие пасты). Для пломбирования плохо проходимых каналов многокорневых зубов Albrecht предложил метод обтурации каналов жидким препаратом. Это, по выражению Беннекена, счастливая комбинация формалина, резорцина и натронной щелочи. Формалин (40% раствор формальдегида), 50% водный раствор резорцина и в качестве катализатора применялся 50% водный раствор едкого натра. В модификации метод заключался в следующем. Для проведения метода необходимы формалин, кристаллический резорцин, анти-формин, асбест. На стеклянную пластинку наносят 2-3 капли' формалина и насыщают его резорцином до тех пор, пока кристаллы резорцина не перестанут растворяться в жидкости. Для ускорения процесса полимеризации в полученную смесь добавляют каплю антиформина или 10% натриевое основание. Перед внесением массы в полость зуба последнюю просушивают, зуб изолируют ватными валиками. Попадание резорцин-формалиновой жидкости на слизистую оболочку полости рта вызывает ее ожог, а при длительном воздействии - некроз. Смесь вносят в полость зуба и корневой иглой продвигают в проходимую часть каналов. Если устьевая часть каналов не проходима, то смочить кусочек асбеста или ватный шарик в этой смеси и наложить на устья каналов под временную пломбу. Жидкость проникает не только в макроканал, но и в боковые ответвления и дентинные трубочки, заполняя их постепенно полимеризующейся фенолальдегидной пластмассой. Получается плотная, химически устойчивая фгвотльная пластмасса, которая вмуровывает в себя остаточные вещества детритного распада и микроорганизмы, обезвреживая их. Большим недостатком пломбы является ее прогрессирующая усадка при полимеризации. Полимеризация массы происходит только при использовании свежего раствора формалина и свежего, неизмененного в цвете резорцина (резорцин необходимо хранить в темной банке с притертой пробкой). При использовании несвежих препаратов полимеризации смеси обычно не наступает. После проведенного метода ex tempore готовят резорцин-формалиновую пасту путем добавления окиси цинка. Небольшими порциями ее вводят в проходимую часть каналов. Введение пасты необходимо для устранения основного недостатка резорцин-формалиновой массы - сокращения в объеме при полимеризации и отхождения ее от стенок корневого канала. Избыток пасты удаляют со стенок, оставляя ее над устьями непроходимых каналов. Поверх пасты накладывают прокладку из искусственного дентина и постоянную пломбу. Резорцин-формалиновая паста особенно показана для пломбирования узких каналов многокорневых зубов. Для узких каналов следует применять жидкую пасту и за 3-4 минуты пломбируют самые узкие каналы. Хорошо известными резорцин-формалиновыми пломбировочными мате При пломбировании корневых каналов пастой форфенан при ее полимеризации в канале зуба паста нагревается и выделяет газообразный формальдегид, который проникает в дельтовидные ответвления, превращая остатки пульпы в нерастворимые асептические смеси, плотно закупоривающие эти канальцы. Пломбировочный материал форфенан в результате смешивания двух жидкостей по 1 капле (1:1) и порошка (1 мерная ложечка) образует рентгеноконтрастную пасту, которая легко вводится в корневой канал, плотно его обтурирует и затвердевает в течение 24 часов. | |
Механизм действия резорцин-формалиновой смеси | 1.Вызывает мумификацию девитальной пульпы, обезвоживает и превращает 2. Оказывает сильное антисептическое действие за счет формалина и 3. Резорцин-формалиновая смесь диффундирует в макро - и микроканальцы и 4. Не рассасывается в канале при пломбировании резорцин-формалиновой |
Недостатки метода | 1. Все резорцин-формалиновые препараты окрашивают твердые ткани зуба в 2. Резорцин-формалиновая смесь в процессе полимеризации сокращается в 3. Резорцин-формалиновая смесь после импрегнации в канале не рентгено- 4. Метод лечения пульпита девитальной ампутацией - многосеансный метод, 5. Попадание резорцин-формалиновой жидкости на слизистую оболочку по 6. Препараты, применяемые для мумификации корневой пульпы, могут ока 7. Резорцин-формалиновый метод не обеспечивает стерильности корневых |
Тестовый контроль знаний
001. Для девитализации пульпы используют:
1) мышьяковистую пасту
2) резорцин-формалиновую смесь
3) камфора-фенол
4) гипохлорит натрия
5) унитиол
002. Для химического расширения корневого канала используют медикаментозные препараты:
1) ЭДТА
2) глюконат кальция
3) марганцово-кислый калий
4) формалин
5) йодинол
003. Наиболее эффективный метод лечения зубов с труднопроходимыми каналами:
1) резорцин-формалиновый метод
2) трансканальный электрофорез йодом
3) трансканальный электрофорез с ферментами
4) депофорез
5) удаление
004. Для импрегнационного метода используют раствор:
1) камфора-фенола
2) резорцин-формалина
3) фенол-формалина
4) «царскую водку»
5) гипохлорит натрия
005. Показанием к проведению импрегнационных методов являются:
1) хорошо проходимые каналы
2) каналы в стадии резорбции верхушечной части
3) плохопроходимые и облитерированные каналы
4) каналы однокорневых зубов
5) воспаление в периодонте
Ситуационные задачи
Задача №1.
При эндодонтическом лечении 26 зуба выяснилось, что инструментальная обработка щечных корневых каналов не возможна из-за их изогнутости.
Какие методы лечения можно применить, и какому методу стоит отдать предпочтение?
Задача №2.
При лечении пульпита 17 зуба методом витальной экстирпации произошел отлом К-римера в медиально-щечном корневом канале. Пройти корневой канал не представляется возможным, физиотерапевтического кабинета в поликлинике нет.
Какова дальнейшая тактика врача при лечении зуба?
Ролевая игра
Моделирование клинической ситуации для закрепления усвоения темы «методы лечения зубов с проблемными корневыми каналами».
Группа студентов распределяется по ролям:
1-й студент – «пациент» (обратился в клинику для эндодонтического лечения зуба);
2-й студент – «медрегистратор» (знание и умение заполнять медицинскую документацию на стоматологического пациента);
3-й студент – «врач стоматолог-терапевт» (знание методов лечения зубов с проблемными корневыми каналами и умение их применения);
4-й студент - «врач-рентгенолог» (данные рентгенологического обследования при данной клинической ситуации).
Составил асс.
