Видеоторакоскопия в комплексном лечении спонтанного пневмоторакса (стр. 3 )

Особенности и способы выполнения видеоторакоскопии у больных III группы

Диагностические видеоторакоскопии проводили с использованием разработанного нами способа местного обезболивания (приоритетная справка по заявлению на выдачу патента РФ на изобретение № 000. Приоритет от 01.01.2001 г.), заключавшегося в применении межреберной или субплевральной блокады и инфильтрационного обезболивания в месте введения троакара, которые дифференцировано дополняли в зависимости от задач торакоскопии и уточненной при исследовании локализации патологического процесса субплевральной блокадой, терминальным обезболиванием париетальной плевры, блокадой корня легкого, блуждающего или диафрагмального нерва. Перечисленные блокады выполняли в плевральной полости под визуальным контролем (изображение на экране видеомонитора).

Рис. 2. Субплевральная (1) и межреберная (2) блокады перед диагностической видеоторакоскопией.

Под местным инфильтрационным обезболиванием в месте проведения торакоцентеза (20 мл 0,5 % раствора лидокаина) и блокадой 2-7-го межреберных нервов по паравертебральной линии (по 2 мл 1% раствора лидокаина) в сочетании с субплевральной блокадой (рис. 2) в 3-4 межреберье по лопаточной линии (50 мл 0,5 % раствора лидокаина) в плевральную полость вводили один или два троакара и через торакоскоп, соединенный с видеокамерой осматривали ее. После уточнения диагноза и формирования плана оперативного вмешательства через инъекционную иглу, введенную через второй троакар под контролем изображения на мониторе, проводили инъекцию препарата для местного обезболивания. При выполнении манипуляции операционным торакоскопом инъекционную иглу вводили через рабочий канал (нет необходимости в установке дополнительного троакара).

В зависимости от вида планируемого вмешательства инъекция осуществлялась в одной из следующих зон:

При биопсии плевры вводили 20-30 мл раствора 0,5% раствора лидокаина в место биопсии субплеврально, а при необходимости осуществляли дополнительную блокаду межреберных нервов в зоне биопсии инъекцией лидокаина под париетальную плевру в области нижнего края ребра; При ревизии легкого или биопсии легочной ткани проводили блокаду корня легкого раствором лидокаина таких же концентрации и количества; При формировании плевродеза блокировали 1-3 межреберные нервы, для чего вводили субплеврально на расстоянии около 2-х см от позвоночника по нижнему краю ребра до 5 мл 0,5% раствора лидокаина в сочетании с субплевральным введением 50 мл 0,5% раствора этого же вещества на всем протяжении предполагаемой зоны механического или электрохирургического воздействия на плевру; С целью уменьшения объема гемиторакса и создания оптимальных условий для расправления буллезно измененного легкого перед завершением ВТС в ряде случаев выполняли блокаду (2 мл 1% раствора лидокаина) и компрессию диафрагмального нерва эндоскопическим зажимом. Это позволило добиться обратимой релаксации диафрагмы на 2-3 суток.

Оценку эффективности обезболивания проводили с использованием бальной шкалы вербальных оценок (ШВО) (, 2003):

Больной чувствует себя комфортно, у него нет неприятных ощущений (0 баллов). Ощущает легкое беспокойство (1 балл). Сильное беспокойство, выраженный дискомфорт (2 балла). Явная боль (3 балла). Сильная боль (4 балла).

В тех случаях, когда видеоторакоскопические операции проводили под комбинированной анестезией с искусственной вентиляцией легких, индукцию в анестезию проводили кетамином, поддержание анестезии – дробным введением кетамина, капельно – пропофола. С целью коллабирования легкого на стороне операции выполняли однолегочную интубацию.

Диагностическую видеоторакоскопию выполняли в положении больного сидя или на спине, с подложенным продольно под грудь валиком на стороне операции и с отведенной за голову рукой. Современные операционные столы позволяют, при необходимости, быстро переводить пациента из вертикального в горизонтальное положение.

Осмотр плевральной полости в положении сидя имеет ряд преимуществ:

Не требуется введения дополнительного троакара и тракции легкого для осмотра труднодоступных медиастинальных отделов легкого. Хорошо доступны сегменты верхней доли, в которых наиболее часто определяются патологические изменения при СП (рис. 9). Отсутствует компрессия легкого, как в традиционном положении на «здоровом боку», что благоприятно отражается на дыхательной функции.

При этом обязательными условиями проведения манипуляций считали наличие катетера в периферической вене, мониторирование и готовность анестезиологической бригады к проведению анестезии. Так как начальный, диагностический этап торакоскопии выполняли в условиях местного обезболивания, для перемещения легкого прибегали к приемам полипозиционной торакоскопии, что достигалось изменением положения туловища больного на операционном столе либо наклоном пациента в ту или другую сторону в положении сидя, а поиск булл и других источников поступления воздуха облегчали произвольным натуживанием или покашливанием пациента. Важной особенностью видеоторакоскопии под местным обезболиванием считаем использование не торакопортов, а троакаров с клапаном, которые позволяют сохранять управляемый герметизм в плевральной полости, препятствуя тем самым расправлению легкого во время манипуляций. Последнее не редко случалось при непроизвольном кашле, глубоком дыхании, что делало невозможным проведение дальнейшего осмотра.

Биопсию легкого выполняли одним из следующих способов:

Биопсийными щипцами или эндоскопическими ножницами выполнялся забор легочной ткани с последующей холодноплазменной коагуляцией места биопсии для достижения аэрогемостаза (приоритетная справка по заявлению на выдачу патента РФ на изобретение № 000. Приоритет от 01.01.2001 г.). Наложением механического шва на край легкого с применением эндоскопического сшивающего аппарата («Auto Suture»), позволяющего наряду с прошиванием легкого производить резекцию участка (краевая резекция легкого). Результаты использования диагностической и лечебной видеоторакоскопии

У больных III группы (61 пациент) при поступлении в стационар после стандартного обследования выполнялась диагностическая видеоторакоскопия. Вопрос о сроках ее проведения решался с учетом общего состояния больных, тяжести сопутствующей патологии, осложненного течения основного заболевания. В тех случаях, когда больным выполнялось дренирование плевральной полости и удавалось расправить легкое (6 пациентов), до проведения видеоторакоскопии осуществляли компьютерную томографию органов грудной клетки, что позволяло до операции оценить распространенность патологического процесса в легочной ткани на стороне пневмоторакса и в противоположном легком.

При отсутствии видимой патологии выполняли биопсию легких и париетальной плевры, осуществляли индукцию плевродеза и сразу после расправления легкого выполняли компьютерную томографию легких. Последующая лечебная тактика выбиралась по результатам гистологического исследования и лучевой диагностики.

В случае обнаружения одиночных мелких (до 1см) булл, производили их аргоновую коагуляцию. Одиночные неваскуляризованные спайки подвергали диатермодеструкции или пересекали. Обязательно выполняли биопсию легкого и париетальной плевры. Аэро - и гемостаза после биопсии добивались аргонусиленной или холодноплазменной коагуляцией.

При множественных сгруппированных мелких буллах до 1 см, буллах более 1 см, массивном спаечном процессе операцию выполняли в условиях однолегочной искусственной вентиляции. Производили видеоторакоскопические и видеоассистированные резекции легкого или адгезиолиз. При наличии показаний к лобэктомии операцию выполняли традиционным (открытым) способом.

В двух случаях диагностическими находками при торакоскопии были секвестрация легкого и спонтанный разрыв пищевода. В первом случае вмешательство было завершено на диагностическом этапе, а у второго пациента потребовалась неотложная торакотомия. Раннее использование торакоскопии позволило в данном случае своевременно диагностировать причину пневмоторакса и добиться выздоровления больного.

У 11(18,6%) больных при видеоторакоскопии патологии выявлено не было. Спаечный процесс в изолированном виде явился причиной спонтанного пневмоторакса у 6 (10,2%) больных. У 42 (71,2%) пациентов обнаружено буллезное поражение легкого. Мелкие пузыри были выявлены у 27 (45,7%) больных, а у 22 (37,3%) пациентов диаметр булл превышал 2 см. У 9(15,3%) пациентов имело место сочетание булл с легочно-плевральными сращениями. Опухоль плевры выявлена у 1 больного (рис. 3).

Рис. 3. Изменения, выявленные у пациентов III группы при видеоторакоскопии.

Используемый способ местной анестезии давал возможность осмотреть все отделы легкого и плевры и у 22 (37,3%) пациентов устранить причину заболевания или завершить манипуляцию на диагностическом этапе, уменьшая тем самым анестезиологическую агрессию.

В 36 (61,0%) наблюдениях причина пневмоторакса была устранена путем видеоторакоскопических или видеоассистированных операций в условиях искусственной вентиляции легких. Сведения о выполненных торакоскопических операциях отражены на рис. 4.

Только у одного (1,7%) пациента потребовалось перейти к торакотомии. Для  сравнения в 1 и 2 группах показания к выполнению открытого оперативного вмешательства возникли у 11,7% и 18,6% больных соответственно.

Рис. 4. Виды оперативных вмешательств у пациентов III группы.

У 3-х пациентов перенесших диагностические операции легкое было расправлено в 1-е сутки. После лечебных торакоскопий расправления легкого в течение 1 суток удалось добиться у 52 из 58 (89,7%) пациентов, тогда как у пациентов 1 и 2 групп этот показатель составил 40,4% и 71,4 % соответственно.

Отдаленные результаты прослежены в сроки от 1 до 2-х лет у 36 пациентов III группы, рецидив заболевания был отмечен у одной пациентки с лейомиоматозом (2,8 %), тогда как при использовании дренирования плевральной полости этот показатель составил 27,7%, а после традиционной торакоскопии 7,1%.