Видеоторакоскопия в комплексном лечении спонтанного пневмоторакса (стр. 4 )

Анализ результатов гистологического исследования биоптатов, полученных во время торакоскопии подтвердил необходимость включения этого мероприятия в алгоритм лечения больных спонтанным пневмотораксом. Так, из 11 пациентов без визуально определяемой при торакоскопии патологии, при гистологическом исследовании буллезная эмфизема легкого была диагностирована у трех, еще у 3 больных обнаружены участки пневмосклероза легочной ткани, а у одного пациента туберкулез. Из 4 пациентов с изолированным спаечным процессом в 3 случаях микроскопически в биоптатах определялись участки пневмосклероза, и у одного больного была выявлена буллезная эмфизема легкого. Среди 42 больных с буллезным поражением легких обнаруженным во время торакоскопии при гистологическом исследовании наряду с буллезной эмфиземой легких у одного пациента выявлена мезотелиома плевры, у другого - неспецифический альвеолит, а у третьей пациентки с рецидивным пневмотораксом – лейомиоматоз.

В течение первой недели выздоровление было достигнуто у 89,2% больных первой группы, лечившихся с помощью дренирования плевральной полости, 91,4% пациентов второй группы после торакоскопии и 98,3% (р<0,01) пациентов основной группы. Осложнений, потребовавших реторакоскопии или торакотомии в послеоперационном периоде не отмечено.

Таким образом, применение современной ВТС, в сочетании с адекватной лучевой диагностикой, рациональный выбор вида обезболивания и объема операции позволило снизить частоту рецидивов в 9 раз, уменьшить продолжительность стационарного лечения (с 19,7 до 11 суток), избежать т. н. "неоправданных" торакотомий (в основной группе показания к торакотомии возникли лишь у 1,6% пациентов) (рис. 5).

Рис. 5. Сравнительные результаты лечения пациентов основной и контрольных групп.

Диагностическая ВТС под местным регионарным обезболиванием является высокоэффективным малотравматичным вмешательством, что позволяет рекомендовать ее всем поступающим больным с диагнозом «спонтанный пневмоторакс». Используемый способ местного обезболивания давал возможность осмотреть все отделы легкого и плевры и у 37,3% устранить причину состояния или завершить манипуляцию на диагностическом этапе, уменьшая тем самым анестезиологическую агрессию. Это обстоятельство особенно важно при проведении ВТС у сложных в функциональном отношении пациентов пожилого возраста, нуждающихся в длительном обследовании и подготовке к операции с ИВЛ.

Условиями успешного лечения пациентов со спонтанным пневмотораксом являются применение различных способов индукции плевродеза для предотвращения рецидивов заболевания, выполнение биопсии легкого и плевры, использование компьютерной томографии для диагностики распространенности патологического процесса в легком и контроля адекватности выполненного оперативного вмешательства.

На основе клинического опыта лечения 292 пациентов со спонтанным пневмотораксом разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при спонтанном пневмотораксе (рис. 6), в котором хирургическая тактика всецело определяется характером изменений, выявляемых при торакоскопии в ближайшие часы после поступления пациента.

Рис. 6. Алгоритм диагностики и лечения при спонтанном пневмотораксе.

Использование предлагаемого нами алгоритма лечебных и диагностических мероприятий позволили у большинства (76,3%) больных выявить и устранить причину пневмоторакса и добиться снижения частоты рецидивов в 9 раз.

ВЫВОДЫ При дренировании плевральной полости без верификации причины пневмоторакса его повторные эпизоды возникают у 27,7% пациентов. Применение видеоторакоскопии в комплексной диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса позволяет установить его причину у 76,3% больных и снизить частоту рецидивов до 2,8%. Традиционная торакоскопия в сочетании с коагуляцией булл, плевродезом и дренированием плевральной полости позволяет добиться расправления легкого без обычного оперативного вмешательства у 81,4% пациентов, а также уменьшить частоту рецидивов до 7,1%. Характер и объем поражения легких у больных спонтанным пневмотораксом удается наиболее точно установить при комплексном использовании рентгеновской компьютерной томографии, видеоторакоскопии, биопсии легких и плевры. Разработанный способ местного обезболивания и усовершенствованная техника видеоторакоскопии обеспечивают выполнение всех диагностических и лечебных мероприятий у 37,3% пациентов, сокращая при этом показания к общей анестезии с искусственной вентиляцией легких. Внедрение разработанного алгоритма диагностических и лечебных мероприятий позволяет добиться клинического выздоровления у 98,3% пациентов без применения традиционной торакотомии и уменьшить длительность стационарного лечения в 1,7 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При поступлении в стационар пациентам с пневмотораксом перед дренированием плевральной полости следует выполнять диагностическую видеоторакоскопию. Диагностическую видеоторакоскопию целесообразно осуществлять под местным обезболиванием, включающим межреберную, субплевральную, терминальную блокады и блокаду корня легкого; применение эндоскопа с инструментальным каналом сводит к минимуму операционную травму. При отсутствии видимой патологии следует выполнить биопсию легкого и париетальной плевры, произвести формирование плевродеза. Диагностическую видеоторакоскопию целесообразно перевести в лечебную при обнаружении одиночных мелких булл (до 1 см), неваскуляризованных спаек, которые могут быть подвергнуты коагуляции. Перед проведением лечебной видеоторакоскопии необходимо выполнить рентгеновскую компьютерную томографию органов грудной клетки пациентам, у которых удалось добиться расправления лёгкого торакоцентезом и дренированием плевральной полости. При множественных сгруппированных мелких буллах размером до 1 см, буллах более 1 см и массивном спаечном процессе следует проводить видеоторакоскопические и видеоассистированные резекции легкого или адгезиолиз в условиях искусственной вентиляции легких, а также выполнять традиционную торакотомию и лобэктомию. Оперативные вмешательства необходимо завершать индукцией плевродеза. При наличии противопоказаний к анестезии у пациентов с распространенным буллезным поражением и тяжелой сопутствующей патологией с целью профилактики рецидива можно ограничиться формированием плевродеза. После расправления легкого всем больным следует выполнить рентгеновскую компьютерную томографию груди для оценки эффективности проведенного вмешательства и распространенности поражения на контралатеральной стороне.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Фибриногеновый плеводез в лечении спонтанного пневмоторакса // Тез. докл. итог. конф. воен.-науч. о-ва. слушателей акад. - СПб., 1993. (соавт. ) Открытое дренирование плевральной полости в лечении эмпиемы плевры после пневмонэктомии // Тез. докл. итог. конф. воен.-науч. о-ва. слушателей акад. - СПб., 1993. (соавт. ) Особенности послеоперационного периода у больных после резекций легкого // Тез. докл. итог. конф. воен.-науч. о-ва. слушателей акад. - СПб., 1993. (соавт. , ) Изменение числа нейтрофилов в бронхоальвеолярных смывах как прогностический критерий развития послеоперационных пневмоний // 11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 9-13 ноября 2001 г. Сборник резюме. – М., 2001. (соавт. , , ) Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при спонтанном пневмотораксе // Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии. VIII межвузовская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых (сборник тезисов). – СПб., 2001 Индукция плевродеза фибриногеном в эксперименте // Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии. VIII межвузовская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых (сборник тезисов). – СПб., 2001 (соавт. ) Видеоторакоскопия в диагностике причин спонтанного пневмоторакса // Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии. VIII межвузовская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых (сборник тезисов). – СПб., 2001.(соавт. ). Видеоторакоскопия в диагностике причин спонтанного пневмоторакса // 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 11-15 ноября 2002 г. Сборник резюме. – М., 2002. (соавт. , , ). Видеоторакоскопия в лечении спонтанного пневмоторакса // 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 11- 15 ноября 2002 года. Сбоник резюме.- М. – 2002-С.179. (соавт. , , ). Диагностические возможности видеоторакоскопии при спонтанном пневмотораксе // Научно – практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт – Петербурга. Сборник работ. – СПб., 2002. – С. 196. Совершенствование методов лечения спонтанного пневмоторакса // Научно – практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт – Петербурга. Сборник работ – СПб. – 2002. – С. 196 - 197. Видеоторакоскопические операции – «золотой» стандарт в лечении буллезной эмфиземы легких, осложненной спонтанным пневмотораксом // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. Тез. докл. VI Всероссийской научно – практ. конф. – СПб., 2003. – С.129 – 130. (соавт , , ). Местное обезболивание при видеоторакоскопии // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. Тез. докл. VI Всероссийской научно – практ. конф. – СПб., 2003. – С.138 – 139. (соавт. ). Торакоскопия – “золотой” стандарт в лечении буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом // Сборник тезисов 7-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. 14- 16 апреля 2003 года, г. Москва. – М., 2003.- С.204 - 205 (соавт. , , ). Оценка эффективности видеоторакоскопии в лечении спонтанного пневмоторакса // Клиническая патофизиология.- 2003.- №2.- С.20 - 25. (соавт. , , ). Возможности торакоскопии при эмпиеме плевры // 13-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург, 10-14 ноября 2003 года. Сборник резюме. (приложение к журналу Пульмонология 2003).- С.144. (соавт. , , ). Холодноплазменная коагуляция – новый метод аэрогемостаза в хирургии // 13-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург, 10-14 ноября 2003 года. Сборник резюме. (приложение к журналу Пульмонология 2003).- С.317. (соавт. , , ). Торакоскопия при повреждениях груди и их осложнениях // Эндоскопическая хирургия.- 2004.- Т.10, №1.- С.17. (соавт. , , ). Алгоритмы и стандарты диагностических и лечебных мероприятий при спонтанном пневмотораксе // Эндоскопическая хирургия.- 2004.- Т.10, №1.- С.17-18. (соавт. , ) Первый опыт применения холодноплазменной коагуляции в торакоскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия.- 2004.- Т.10, №1.- С.80-81. (соавт. , , ). Местное обезболивание в торакоскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия.- 2004.- Т.10, №1.- С.189. (соавт. , , ). Диагностическая и оперативная торакоскопия при повреждениях груди и их осложнениях //  8-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва, 21-23 апреля 2004 года. Сборник тезисов.- С.393-394. (соавт. , , ). Опыт использования холодноплазменной коагуляции для аэрогемостаза в торакоскопической хирургии // 8-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва, 21-23 апреля 2004 года. Сборник тезисов.- С.175-176. (соавт. , , ).

Рационализаторские предложения и заявки на изобретение

Способ местного обезболивания при торакоскопии // Приоритетная справка  по заявке на выдачу патента РФ на изобретение № 000. Приоритет  от 01.01.2001 г (соавт , , ). . Способ торакоскопической хирургической обработки дефекта легочной ткани // Приоритетная справка по заявке на выдачу патента РФ на изобретение № 000. Приоритет  от 01.01.2001 г (соавт. , , ) Способ индукции плевродеза при лечении спонтанного пневмоторакса (удостоверение на рационализаторское предложение № 000/2 от 01.01.2001 года). Способ индукции плевродеза при лечении спонтанного пневмоторакса (удостоверение на рационализаторское предложение № 000/2 от 01.01.2001 года). Способ лечения спонтанного пневмоторакса (удостоверение на рационализаторское предложение № 000/2 от 01.01.2001 года).