Приложение к Положению
о защите и обработке персональных данных в информационных системах
ГБУЗ “Псковская стоматологическая поликлиника”,
утвержденному приказом от 01.01.2001г.
Форма согласия утверждена в новой редакции
приказом от 01.01.2001г. , § 2
Информированное добровольное согласие на предложенный план стоматологического лечения
и обработку персональных данных
План лечения:
Профессиональная гигиена полости рта Терапевтическая санация Хирургическая санация Рекомендовано лечение у пародонтолога Рекомендовано протезирование полости ртаС планом лечения ознакомлен | ||
Подпись пациента | Ф. И.О. | Дата |
Я,
Фамилия, имя, отчество пациента |
_____________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу:____________________________________________________________________ |
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, __________________________, паспорт: __________________________, выдан: ___________________________________ являюсь законным представителем ребенка или лица, признанного недееспособным _________________________________________________________________________________________________________ Ф. И.О. ребенка или недееспособного – полностью, год рождения |
Мне согласно моей воле даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени и тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого);
Согласно статье 20 Федерального закона от 01.01.2001г. “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” получил от врача полную информацию о комплексном плане лечения, о необходимых манипуляциях в полости рта, выполняемых под анестезией или без нее в целях лечения пораженных зубов, их удаления, проведения разрезов, проведения амбулаторных операций, лечения заболевания десен и слизистой оболочки полости рта.
Также информирован о возможных осложнениях, связанных с анестезией (развитие анафилактического шока), с использованием вращающихся инструментов в полости рта (порезов мягких тканей). Информирован, что в учреждении имеется все необходимое для оказания стоматологической и экстренной помощи.
Врач внимательно осмотрел полость рта, разъяснил преимущества и сложность методов лечения, а также сообщил о последствиях, которые могут возникнуть при невыполнении начатого лечения и после проведенного лечения, в том числе:
Терапевтический прием: постпломбировочная боль, возможность попадания пломбировочного материала за верхушку корня, в периапикальную ткань при эндодонтическом лечении, отлом коронковой части зуба при циркулярном кариесе, возможность отлома эндодонтических инструментов в труднопроходимых каналах, возможность развития пульпита или периодонтита после лечения глубокого кариеса, возможность изменения цвета зуба при употреблении в пищу в первые сутки продуктов, содержащих красящие вещества, при наличии заболеваний ЖКТ возможно появление темной полосы между пломбой и тканями зуба, гематомы после инъекции анестетики
Хирургический прием: гематомы после инъекций, боли в месте инъекции до трех недель, повышенная температура, луночковые боли после удаления зубов, отек, кровотечения из лунки или места разреза, парестезия в области языка, нижней губы, сообщение полости рта с гайморовой пазухой, гайморит, попадание корня зуба в гайморовую пазуху. Контрактура жевательных мышц после удаления зуба.
Пародонтологический прием: отек, гиперемия, боли, зуд, повышение температуры, гематома в области инъекций, индивидуальная непереносимость назначенных лекарственных средств. Повторный воспалительный процесс пародонта, увеличение подвижности зубов вследствие неудовлетворительного гигиенического ухода за полостью рта.
Я соглашаюсь на анестезии и рентгенографию для полноценного лечения.
Необходимость других методов обследования и лечения будет разъяснена мне дополнительно.
Я информирован (информирована) о целях и методах оказания стоматологической помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания стоматологической помощи. Мне была представлена возможность задать вопросы о степени риска медицинского вмешательства и врач дал мне понятные, исчерпывающие ответы.
Пациентом (его законным представителем) при подписании настоящего информированного добровольного согласия заданы врачу следующие вопросы, на которые получены следующие ответы:
Вопрос: __________________________________________________________________________________________________
Ответ: ___________________________________________________________________________________________________
Вопрос: __________________________________________________________________________________________________
Ответ: ____________________________________________________________________________________________________
Иные вопросы у Пациента (его законного представителя) отсутствуют вследствие полного осознания существа оказываемой медицинской услуги.
Я информирован (информирована) о характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения.
Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные лекарственные средства и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарственных средств.
Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, рекомендаций медицинских работников, режима приема лекарственных средств, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Я уведомлен (уведомлена) о необходимости поставить в известность врача обо всех проблемах связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных средств, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, действующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я уведомлен (уведомлена) о необходимости сообщить правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
Я согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских ВУЗов исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: _______________________________________.
Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, подтверждаю, что настоящее информированное согласие мною полностью прочитано, осмыслено и юридическое назначение данного документа понятно и данный документ представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства.
Я даю свое согласие на медицинское вмешательство и лечение на предложенных условиях.
Пациент/законный представитель | ||
Личная подпись | Ф. И.О. | Дата |
Врач | ||
Личная подпись | Ф. И.О. | Дата |
Согласие
на обработку персональных данных
Обработка персональных данных (далее ПД) пациента (общедоступных, специальных) при условии, что она осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну, производится без согласия пациента (биометрических данных – с согласия пациента) в медико-профилактических целях для установления медицинского диагноза, оказания стоматологических услуг с целью исполнения договорных обязательств по обязательному медицинскому страхованию, добровольному медицинскому страхованию, возмездному оказанию стоматологических услуг. Сроки обработки ПД – период от начала лечения до полной санации полости рта.
Передача ПД пациента (биометрических) третьему лицу производится также с письменного согласия пациента.
Цель обработки: состояние зубочелюстной системы, установление диагноза, плана лечения
Предполагаемый пользователь (третье лицо): другое медицинское учреждение стоматологического профиля.
Не требуется письменного согласия для передачи данных в связи с осуществлением правосудия, а также в случаях предусмотренных законодательством Российской Федерации об оперативно-розыскной деятельности, о государственной службе. Сроки обработки ПД – по устранению причин, вследствие которых осуществлялась обработка.
На обработку и передачу биометрических персональных данных согласен, что подтверждаю личной подписью | |
Подпись пациента | Дата |
