«АЛГОРИТМ ЭТИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
В СИСТЕМЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ
ПОМОЩИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА»
Под редакцией заведующего кафедрой фтизиопульмонологии и торакальной хирургии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный университет им. Министерства здравоохранения России»
, профессор, д. м.н.
Разработка рациональной схемы обследования пациентов, проходящих лечение от туберкулёза, позволяет не только улучшить эффективность диагностики и лечения больных но и сократить число анализов, не дающих никакой дополнительной информации лечащему врачу, уменьшить нерациональные экономические расходы в бюджетной сфере городского здравоохранения.
Данные методические рекомендации предназначены для руководителей противотуберкулезных учреждений и учреждений общей лечебной сети, а также фтизиатров, инфекционистов.
Коллектив авторов:
, профессор, д. м.н.;
;
. м.н;
, к. м.н.
Оглавление
Методология | 6 |
Методика валидизации исследований | 77 |
Выявление микобактерий туберкулеза | 77 |
Методы микроскопического исследования (из осадка) | 88 |
Молекулярно-генетические методы | 110 |
Культуральные исследования | 110 |
Видовая идентификация возбудителя | 112 |
Определение лекарственной чувствительности | 112 |
Алгоритмы диагностических тестов | 115 |
Обследование больных впервые выявленных, с рецидивами заболевания и пациентов нуждающихся в определении активности процесса в ПТД(Пациент предварительно не обследовался в других учреждениях) | 17 |
Обследование больных впервые выявленных, с рецидивами заболевания и пациентов нуждающихся в определении активности процесса в ПТД. (Пациент предварительно обследовался в других учреждениях и имеет на руках результаты обследования (СПб НИИ ФП, ЛОПТД, ПТД, ПТК, ПТО Санкт-Петербурга) | 20 |
Обследование больных поступивших на лечении в ПТД, стационар | 222 |
Обследование больных находящихся на лечении - контроль химиотерапии | 24 |
Список используемой литературы | 228 |
Список принятых сокращений
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
КДЛ – клиника - диагностическая
лаборатория
ЛУ – лекарственная устойчивость
МЛУ – множественная лекарственная
устойчивость
МБТ – микобактерии туберкулеза
НТМ – нетуберкулезные микобактерии
ПТД – противотуберкулезный диспансер
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ЦБЛ ГПТД – централизованная
бактериологическая лаборатория
СПБ ГБУЗ “Городской
противотуберкулезный диспансер”
LED – светодиодная люминесцентная
микроскопия
МЕТОДОЛОГИЯ
Для выявления МБТ используются как традиционные микробиологические методы, основанные на фенотипических особенностях возбудителя (ростовые характеристики), так и молекулярно-генетические методы (по наличию в структуре ДНК видоспецифических последовательностей).
Централизованная бактериологическая лаборатории СПб ГБУЗ «Городского противотуберкулезного диспансера» (ЦБЛ ГПТД) относится к III уровню лабораторий ( по Приказу МЗ РФ от 01.01.2001№ 000).
В целях верификации диагноза и назначения адекватных схем химиотерапии в ЦБЛ применяется следующая диагностическая схема:
- Выявление возбудителя туберкулеза в двух образцах диагностического материала, собранного до начала лечения методами микроскопии, ПЦР, посева на жидкие или плотные питательные среды; Дифференциация (идентификация) культур, выросших на питательных средах микобактерий туберкулеза (МБТ) от нетуберкулезных микобактерий (НТМ); Определение лекарственной чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам микробиологическим и/или молекулярно-генетическими методами.
Методика валидизации исследований
- Внешняя экспертная оценка (участие в Федеральной системе оценки качества исследований); Внутренняя экспертная оценка (на регулярной основе).
Выявление микобактерий туберкулеза
Для выявления МБТ в ЦБЛ ГПТД используются методы:
- Микроскопии (микроскопия по Цилю-Нельсену, микроскопия из осадка, люминесцентная микроскопия); Культуральные (культивирование на плотные питательные среды Левенштейна-Йенсена и Финна-II, автоматическая детекция роста МБТ на аппарате BactecMGIT 960, BactecMGIT 9050); Молекулярно-генетические (ПЦР в режиме реального времени, ДНК-стриповые технологии HainLifescience, картриджные технологии GeneXpertMTB/RIF - определения МБТ и ЛУ к рифампицину).
Методы микроскопического исследования (из осадка)
Микроскопия из нативного мазка мокроты по Цилю-Нельсену может проводиться в лабораториях всех уровней.
Люминесцентная микроскопия требует значительной технической компетенции и технического рекомендуется для лабораторий выполняющих более 30 подобных исследований в день.
Методы бактериоскопии не позволяет дифференцировать микобактерии туберкулеза (МБТ) от нетуберкулезных микобактерий (НТМ), а также отличить живые клетки от неживых.
Микроскопическое исследование методом Циля-Нильсена
из осадка (осуществляется в ЦБЛ ГПТД для специализированных ЛПУ)
Микроскопия мазков мокроты окраской по Цилю-Нильсену из осадка является простым и недорогим методом, позволяет быстро обнаружить наиболее эпидемически опасных больных туберкулезом и выделяющих большое количество микобактерий. Это исследование особенно актуально на первичных этапах обследования больных при динамическом наблюдении за состоянием микобактериальной популяции в процессе лечения.
В отличие от прямой бактериоскопии нативного мазка, которая обладает низкой чувствительностью (положительный результат при наличии, по крайней мере, 5000 микобактериальных клеток в одном миллилитре мокроты) микроскопия из осадка позволяет обнаружить микобактерии в 42-45% случаях положительных культуральных исследований.
Люминесцентная микроскопия / (Светодиодная LED люминесцентная микроскопия)
Прямая бактериоскопия люминесцентным методом (LED) повышает выявляемость микобактерий на 10% по сравнению с прямой бактериоскопией препаратов, окрашенных по Цилю-Нильсену.
Молекулярно-генетические методы
Результаты полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяют быстро (от 2– 4 часов до 48 часов) установить наличие МБТ в диагностическом материале и определить лекарственную чувствительность. Капиталовложения и расходы на данные технологии значительно превышают традиционные методы.
Культуральные исследования
Метод посева диагностического материала на питательные среды является основным методом выявления микобактерий туберкулеза. По специфичности культуральный метод значительно превышает микроскопический метод, а чувствительность значительно выше (для детекции МБТ достаточно несколько десятков живых микробных тел).
Культивирование на плотных питательных средах
В ЦБЛ ГПТД культуральные исследования традиционно осуществляются на двух плотных яичных средах – Левенштейна-Йенсена и Финна II.
Культивирование на жидких средах
Считается, что культивирование на жидких средах повышает выявляемость на 10% по сравнению с плотными средами. В ЦБЛ ГПТД широко используются системы автоматической детекции роста микобактерий BACTECGIT960 и BactecMGIT 9050, которые позволяют ускорить получение результата. До 75% обнаружение МБТ регистрируется к 14 дню исследования, отрицательные результаты выдаются на 45 сутки.
BactecMGIT 9050 позволяет определять МБТ в крови пациента.
При отрицательных исследованиях мокроты методами микроскопии и ПЦР необходимо повторное исследование с использованием раздражающих ингаляций |
Видовая идентификация возбудителя
В ЦБЛ ГПТД для видовой идентификации МБТ используются методики:
- Учета культуральных особенностей роста (скорость роста, пигментация); Биохимические тесты; Молекулярные (иммунохроматографический тест, ПЦР на ДНК МБТ, ПЦР на НТМ); Посев на кровяной агар.
Определение лекарственной чувствительности.
Для определения лекарственной чувствительности в ЦБЛ ГПТД используются фенотипические и генотипические методы:
Фенотипические
Культивирование МБТ в присутствии противотуберкулезных препаратов.
Фенотипические методы определения лекарственной чувствительности проводятся с чистой культурой микобактерий на плотных или жидких питательных средах, содержащих препараты.
Генотипические
Выявляют специфические мутаций в генах, связанные с резистентностью к определённым препаратам. Генотипические методы проводятся с помощью молекулярно-генетических тест-систем на определение лекарственной устойчивости: ПЦР в режиме реального времени, ДНК-стриповая технология Hain, картриджная технология /набор Xpert МБТ/ RIF.
Основным достоинством всех молекулярно - генетических методов тестирования ЛУ микобактерии туберкулеза является быстрота получения результатов и оперативное выявление больных туберкулезом с МЛУ.
Конечной целью молекулярных анализов является быстрая первичная идентификация множественной ЛУ микобактерий туберкулеза. |
Однако применение молекулярно-генетических методов не устраняет необходимости проведения традиционных культуральных тестов. Часто в диагностическом материале оказывается недостаточное для детекции ЛУ прямым молекулярно-генетическим методом количество микобактерий туберкулеза. В этом случае возможно непрямое определение ЛУ с использованием культур, полученных на плотных или жидких питательных средах.
Определять ЛУ к изониазиду и рифампицину позволяют такие молекулярно-генетические технологии как проведение ПЦР в режиме реального времени, ДНК - стриповая технология Hain, а также тест, выполняемый на анализаторе GeneXpert
Использование системы GeneXpert позволяет непосредственно из нативной мокроты в очень короткие сроки одновременно проводить выявление ДНК микобактерий туберкулеза и определяет ЛУ микобактерий туберкулеза к рифампицину, являющемуся маркером МЛУ.
К препаратам второго ряда ЛУ может определятся на плотной питательной среде Левенштейн-Йенсена и с помощью системы BACTEC МGIT960
BACTEC МGIT 960 и технологии ДНК-Hain позволяют определить ЛУ к фторхинолонам, аминогликозидам и цикличеким пептидам.
Однако необходимо помнить, что критические концентрации препаратов на плотных и жидких средах разные, что может приводить к разным результатам ЛУ.
А определение ЛУ на BACTEC МGIT 960 к канамицину, циклосерину, ПАСК сомнительно, поскольку критические концентрации данных препаратов на жидких средах официально не утверждены.
Автоматизированная система BACTEC МGIT 960 позволяет определить чувствительность к пиразинамиду, что невозможно при использовании любой другой технологии.
АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕСТОВ.
Основной задачей микробиологических исследований является постановка диагноза, назначение адекватной терапии и контроль за эффективностью лечения (абациллирование больных в процессе химиотерапии).
В зависимости от клинического статуса пациента условно можно выделить несколько алгоритмов микробиологических тестов:
- Обследование больных впервые выявленных, с рецидивами заболевания и пациентов нуждающихся в определении активности процесса в ПТД (Пациент предварительно не обследовался в других учреждениях);
- Обследование больных впервые выявленных, с рецидивами заболевания и пациентов нуждающихся в определении активности процесса в ПТД (Пациент предварительно обследовался в других учреждениях и имеет на руках результаты обследования (СПб НИИ ФП, ЛОПТД, ПТД, ПТК, ПТО Санкт-Петербурга);
- Обследование больных поступивших на лечение в ПТД;
- Обследование больных находящихся на лечении - контроль химиотерапии.
Алгоритм обследования больных впервые выявленных, с рецидивами заболевания и пациентов нуждающихся в определении активности процесса в ПТД
Клинический статус пациента -
пациент предварительно не обследовался в других учреждениях
Первый день
Материал забирается на:
1. микроскопию по Циль –Нильсену (1 проба на приеме) выполняется КДЛ учреждения;
2. посев на жидкие среды и ПЦР (2 пробы на приеме) выполняется ЦБЛ ГПТД.
Второй день
Материал забирается на:
микроскопию по Циль–Нильсену-2 образца (1 образец дома, 1образец в диспансере)– выполняется КДЛ учреждения; посев на твердые среды -2 образца (1 образец дома, 1образец в диспансере) – выполняется ЦБЛ ГПТДМатериал на микроскопию и ПЦР, посев собирается в разные стерильные контейнеры. На второй день обследования пациент должен самостоятельно дома (утром) собрать мокроту в 2 контейнера (1 на микроскопию и 1 на посев).
В учреждении под контролем медицинского персонала у пациента забираются образцы в 2 контейнера (1 на микроскопию и 1 на посев). (Следует отметить, что в соответствии с Приказом МЗ ФР от 01.01.2001г. № 000, Приложение забор мокроты на посев на твердые среды и микроскопию производится из одного контейнера, но учитывая, что материал в ЦБЛ ГПТД доставляется не сразу значительно повышается риск контаминации).
Кровь для исследования молекулярно-генетическими методами забирается:
- у пациентов с ВИЧ-инфекцией при отсутствии выделения кислотоупорных микобактерий методом микроскопии
- у пациентов с выраженной клинической симптоматикой туберкулеза, при отсутствии бактериовыделения методом микроскопии – по решению врачебной комиссии.
Образцы для посева на жидкие среды собирают в специальные пробирки на 50 мл. Пробирки выдают в ЦБЛ ГПТД
Образцы крови (5 мл.) для посева на жидкие среды забирают в специальные флаконы, которые выдают под заказ по звонку в лабораторию.
Телефоны:
251-60-93;
251-41-91;
727-87-12.
Направления заполняются на бланке посевов с обязательным указанием исследуемого материала и метода исследования (жидкие среды, ПЦР, GeneXpertMTB/RIF).
Материал, для исследования по технологии GeneXpertMTB/RIF доставляется курьером в КДЛ ГПТД по адресу: СПб, . |
Рекомендуется при обследовании больных хроническим бронхо-легочными заболеваниями с целью диагностики, наряду с цитологическими исследованием мокроты, следует выполнять трехкратное исследование мокроты методом Циль-Нильсена. В случае подозрения диагноза «Туберкулез», необходимо проводить полноценное обследование пациента в противотуберкулезных учреждениях.
Для нетранспортабельных больных целесообразно заменить обследование методом посева на трехкратное микроскопическое исследование мокроты в КДО общелечебной сети.
Микроскопическое исследование и культуральные исследования такого диагностического материала, как моча, назначаются в случае подозрения на туберкулез мочеполовых органов (жалобы пациента на заболевания моче-выделительной системы, изменения в анализах мочи, других исследований указывающих на патологию моче-выделительной системы). Решение о таком обследовании должен принимать фтизиоуролог.
Алгоритм обследование больных впервые выявленных, с рецидивами заболевания и пациентов нуждающихся в определении активности процесса в ПТД.
Клинический статус пациента - пациент предварительно обследовался в других учреждениях и имеет на руках результаты обследования (СПб НИИ ФП, ЛОПТД, ПТД, ПТК, ПТО Санкт-Петербурга);
Первый день
Материал забирается на:
1. микроскопию по Циль –Нильсену (1 проба на приеме) –выполняется КДЛ учреждения;
2.посев на твердые среды (1 проба на приеме) – выполняется ЦБЛ ГПТД
Второй день
Материал забирается на:
1. микроскопию по Циль –Нильсену (1 проба на приеме) –выполняется КДЛ учреждения;
2.посев на твердые среды (1 проба на приеме) – выполняется бактериологической ЦБЛ ГПТД
Материал на микроскопию и на посев собирается в разные стерильные контейнеры.
При обследовании пациента в обязательном порядке учитываются результаты обследования в следующих учреждениях: СПб НИИ ФП, ЛЛПТД. Учитываются результаты анализов сроком менее месяца.
При направлении в стационар необходимо в обязательном порядке указать даты забора материала, в том числе в выше перечисленных учреждениях.
Если пациент, на этапе исследования, переводится из одного противотуберкулезного диспансера Санкт-Петербурга в другой, то обследование пациента микробиологическими методами не повторяются! |
Алгоритм обследования больных поступивших на лечении в противотуберкулезные стационары и больницы города.
Первый день
Материал забирается на:
1. микроскопию по Циль – Нильсену (1 проба при поступлении) – выполняется КДЛ учреждения;
2.молекулярно-генетическая диагностика GeneXpertMTB/RIF(дает возможность одновременного выявления возбудителя и определения чувствительности микобактерии туберкулеза к рифампицину) – выполняется КДЛ ГПТД по адресу: СПб, .
Второй день
Материал забирается на:
посев на жидкие среды – выполняется ЦБЛ ГПТД; ПЦР-исследование – выполняется ЦБЛ ГПТД.Материал на микроскопию, как на твердые, так и на жидкие среды и ПЦР собирается в разные стерильные контейнеры. На второй день обследования пациент под контролем медицинского персонала, должен собрать мокроту в 2 контейнера (1 на микроскопию и 1 на посев – на твердые). В учреждении под контролем медицинского персонала у пациента забираются образцы в 2 контейнера (1 на микроскопию и 1 на посев – на твердые и жидкие среды).
При обследовании пациента в обязательном порядке учитываются результаты обследования в следующих учреждениях: СПб НИИ ФП, ЛОПТД, ПТД Санкт-Петербурга. Учитываются результаты анализов сроком менее месяца.
При направлении в стационар необходимо в обязательном порядке указать даты забора материала, в том числе в выше перечисленных учреждениях. |
Алгоритм обследования больных находящихся на лечении - контроль химиотерапии
В интенсивной фазе лечения исследования производят не реже 1 раза в месяц.
В фазе продолжения – в конце 2-го месяца (20 неделя от начала лечения) и по завершении лечения.
Первый день
Материал забирается на:
1. микроскопию по Циль – Нильсену (1 проба на приеме/при поступлении) –выполняется КДЛ учреждения;
2. посев на жидкие среды (1 проба на приеме/при поступлении) – выполняется ЦБЛ ГПТД
Второй день
Материал забирается на:
1. микроскопию по Циль – Нильсену (1 проба на приеме/при поступлении) –выполняется КДЛ учреждения;
2. посев на плотные среды (1 проба на приеме/при поступлении) – выполняется ЦБЛ ГПТД
Материал как на твердые, так и на жидкие среды собирается в разные стерильные контейнеры. На второй день обследования пациент должен самостоятельно дома (утром) собрать мокроту в 2 контейнера (1 на микроскопию и 1 на посев – на твердые и жидкие среды).
В учреждении под контролем медицинского персонала у пациента забираются образцы в 2 контейнера (1 на микроскопию и 1 на посев – на твердые и жидкие среды). Материал на посев – на твердые и жидкие среды забирается в один контейнер!
Молекулярно генетические исследования проводятся при отсутствии бактериовыделения методом микроскопии.
Кровь для исследования молекулярно - генетическими методами BactecMGIT 9050 забирается:
- у пациентов с ВИЧ инфекцией при отсутствии выделения КУМ методом микроскопии
- у пациентов с выраженной клинической симптоматикой туберкулеза, при отсутствии бактериовыделения методом микроскопии – по решению врачебной комиссии.
Разработка рациональной схемы обследования пациентов, проходящих лечение от туберкулёза, позволяет не только улучшить эффективность диагностики и лечения больных но и сократить число анализов не дающих никакой дополнительной информации лечащему врачу, уменьшить нерациональные экономические расходы в бюджетной сфере городского здравоохранения.
По всем вопросам работы ЦБЛ ГПТД можно обращаться к заведующей - Матвеевой Наталье Георгиевне:
Список используемой литературы.
1.Приказ Минздравсоцразвития России от 01.01.2001г. № 000 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации».
2.Приказ Минздравсоцразвития России от 01.01.2001г.№ 000 «Об утверждении учетной документации по выявлению туберкулезом методом микроскопии».
3.Приказ Минздрава России от 01.01.2001г.№ 000н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом».
4.Методические рекомендации Учреждения Российской Академии Медицинских наук «Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН», утв.04.07.2011г., Протокол №10 «Алгоритм Микробиологических исследований для диагностики туберкулезной инфекции».
Образец направления
Для заметок
