Углубленное профилактическое консультирование больных с сахарным диабетом 2 типа на сельском врачебном участке (стр. 2 )

Лица с ИМТ ≥ 25 кг/м2 с одним и более фактором риска

Лица без факторов риска старше 45 лет

Какие методы диагностики СД использовать?

1.Гликемия натощак (ГН)

2.Тест толерантности к глюкозе при ГН  6.1 – 6.9 ммоль/л

3. НbA1c

Как часто проводить исследование

При нормальных показателях – 1 раз в 3 года

При выявлении предиабета  - 1 раз в год

ГИПОГЛИКЕМИЯ

Признаки гипогликемии: тревога, дрожь и потеря ориентации. Гипогликемия обычно сопровождается сердцебиением, тахи­кардией, потливостью и чувством голода.

Причины гипогликемии:

1.Избыточное введение инсулина

2.Задержка с приемом пищи

3.Недостаточное количество съеденных углеводов

4.Прием алкоголя

5.Чрезмерная физическая нагрузка

Фазы гипогликемии

Фаза ноль. Человек испытывает легкое чувство голода. Если при этом сахар крови снижен до 4-5 ммоль/л, то достаточно съесть сахар или выпить сок (2 хлебные единицы) и заесть их яблоком, молоком, хлебом.

Первая фаза. Сильное чувство голода. Слабость, дрожь в коленях, потливость.  Необходимо  съесть 20г  сахара (2 ХЕ) или фрукты, молоко, хлеб.

Вторая фаза. Начинает двоиться в глазах, кожа очень блед­ная и влажная, иногда немеет язык, речь становиться спутанной, возможны проявления агрессии. Для купирования 2 фазы лучше принимать углеводы в жидком виде: сахаросодержащий напиток 200мл, 5-6 кусочков сахара, 20 г глюкозы (2 ХЕ двукратно). При улучшении самочувствия через 10 минут принять 2ХЕ медленно усвояемых углеводов (молоко, хлеб, яблоко и т. п.). При неэффективности проводимых мероприятий в домашних условиях может быть введён 1мл глюкагона.

Третья фаза. Больной заторможен, затем он теряет созна­ние, и наступает кома. Он уже не способен сам оказать себе помощь. Остается надеяться на окружающих.

Нельзя купировать гипогликемию мороженым, шоколадными конфетами и пирожными, так как это жирные продукты (мороже­ное вдобавок холодное), а жир и холод замедляют всасывание сахара.

ГИПЕРГЛИКЕМИЯ

Признаки гипергликемии: головные боли, сильная жажда, помутнение зрения, ухудшение концентрации внимания, быстрая утомляемость, слабость, усталость, снижение массы тела, частое мочеиспускание и, естественно, рост концентрации сахара в крови до отметки десять ммоль/литр и более.

Причины гипергликемии у больных с СД 2 типа

Пропущенный или нерегулярный прием инсулина или другого средства, предназначенного уменьшения количества глюкозы в крови. Употребление чрезмерного количества углеводов в целом, либо по отношению к назначенной дозе инсулина, Различные инфекции, стрессы, патологии органов, пониженные, либо наоборот,

Современные принципы лечения СД 2 типа

       Основными принципами лечения СД 2 типа в настоящее время являются: диета, физические нагрузки, сахароснижающие средства (пероральные препараты и/или инсулин), обучение больных.

Питание больного СД 2 типа должно быть направлено на оптимизацию массы тела (для 80-90% больных с избытком массы - ее снижение) и предотвращение постпрандиальной (после еды) гипергликемии.

Физические упражнения рассматриваются как важный метод в структуре комплексной терапии СД 2 типа. Кроме ускорения снижения веса, физическая активность сама по себе улучшает чувствительность к инсулину и, как следствие этого, показатели состояния углеводного обмена.

Пероральные сахароснижающие препараты

Назначение пероральных сахароснижающих препаратов рекомендуется, если правильное соблюдение диеты в сочетании с физическими нагрузками не приводит к компенсации углеводного обмена.        Производные сульфонилмочевины относятся к группе секретогогов, т. е. их действие основано, прежде всего, на способности стимулировать секрецию инсулина в-клетками поджелудочной железы, особенно в присутствии глюкозы. Назначают препараты сульфонилмочевины, начиная с минимальных доз, постепенно (с интервалом в 1-2 недели) оценивая эффект и увеличивая дозу по мере необходимости. В настоящее время в России используются:Глибенкламид в виде микронизированных (1,75; 3,5 мг) и немикронизированных (5 мг) форм; Гликлазид (80 мг), в том числе модифицированного высвобождения (30 мг), Гликвидон (30 мг), Глимепирид (1; 2; 3; 4; 6 мг).При использовании этих препаратов нужно  предупреждать больных о необходимости ношения с собой легкоусваиваемых углеводов. Гипогликемия является скорее не побочным, а прямым эффектом этих препаратов, но свидетельствует о неправильном подборе дозы или нарушении режима питания.

Бигуаниды не изменяют секрецию инсулина, однако в присутствии последнего увеличивают периферическую утилизацию глюкозы тканями. Главный механизм действия бигуанидов - снижение глюконеогенеза и уменьшение продукции глюкозы печенью. Наиболее опасным побочным эффектом бигуанидов считалось развитие лактацидоза, но частота встречаемости этого явления сравнительно небольшая. Минимальным риском в этом отношении обладает метформин. Метформин – практически единственный сахароснижающий препарат, лечение которым может приводить не к повышению, а даже к снижению массы тела пациентов. Начальная суточная доза метформина обычно составляет 500-1000 мг. Препарат принимается вместе с пищей. При необходимости через неделю от начала терапии при условии отсутствия побочных эффектов доза препарата может быть увеличена до 1500-2000 мг. Помимо перечисленного действия метформина на углеводный обмен, следует подчеркнуть его положительное влияние на метаболизм липидов, что важно при СД 2 типа.

Меглитиниды стимулируют секрецию инсулина, связываясь со своими собственными специфичными участками на b-клетках поджелудочной железы. Они быстро всасываются, начало действия наступает через 5-10 мин., что позволяет больному принимать его непосредственно перед едой. Пик концентрации в плазме достигается через 40 мин. - 1 ч., что лучше регулирует уровень гликемии. Препараты быстро инактивируются, поэтому уровень инсулина возвращается к исходному через 3 часа после приема, что имитирует нормальную секрецию инсулина во время еды и позволяет снизить вероятность гипогликемии в промежутках между едой. Эти лекарства позволяют больному более гибко подходить к соблюдению режима питания: пропустив прием пищи (например, обеда), ему следует всего лишь отказаться от приема препарата. Эти препараты можно успешно комбинировать с метформином или пролонгированным инсулином перед сном. В настоящее время используют Репаглинид (0,5; 1; 2 мг) и Натеглинид (120 мг) перед основными приемами пищи.

Тиазолидиндионы препараты тиазолидиндионового ряда не стимулируют секрецию инсулина, а повышают чувствительность к нему периферических тканей. Соединения этого класса выступают в роли агонистов ядерных PPAR-γ рецепторов в жировой, мышечной тканях и в печени. Помимо снижения уровня гликемии, улучшение чувствительности тканей к инсулину благоприятно влияет на липидный обмен (повышается уровень липопротеидов высокой плотности, снижается содержание триглицеридов). Учитывая, что эти препараты действуют, стимулируя транскрипцию генов, для получения максимального эффекта требуется до 2-3 мес. Препараты данного класса могут применяться в качестве монотерапии, а также в сочетании с секретогогами, инсулином или метформином. Используемые сегодня препараты Пиоглитазон (15; 30 мг) и Розиглитазон (4; 8 мг) - назначают один раз в сутки вне зависимости от приемов пищи.

Ингибиторы альфа-глюкозидаз представляют собой псевдотетрасахариды, которые, конкурируя с ди-, олиго - и полисахаридами за места связывания на пищеварительных ферментах, замедляют процессы всасывания углеводов по всему тонкому кишечнику. Указанный механизм действия приводит к снижению уровня постпрандиальной гипергликемии, т. е. препараты этой группы являются антигипергликемическими, а не сахароснижающими. Эффективность монотерапии данными препаратами невысока и проявляется в основном у больных с впервые выявленным СД 2 типа. Побочные эффекты ингибиторов альфа-глюкозидаз не опасны, но могут быть очень неприятны для больных, т. к. проявляются значительным газообразованием. Из этой группы в настоящее время используют Акарбозу (50; 100 мг).

Комбинированные препараты. Логичным представляется интенсивное терапевтическое воздействие как можно в более ранние сроки одновременно на оба патогенетических звена, вызывающих гипергликемию. Такая терапия также создает меньший риск тяжелых побочных эффектов, чем высокие дозы одного препарата, приводит к  повышению комплаентности больных в отношении лечения. В связи с этим в настоящее время используются готовые комбинации препаратов сульфонилмочевины и метформина, тиазолидиндионов и метформина.

Инсулинотерапия. С учетом современных знаний о развитии осложнений СД, применение инсулина следует начинать, если другие методы лечения не позволяют поддерживать адекватный уровень гликемии. Абсолютными же показаниями к инсулинотерапии при СД типа 2 являются: случаи диабетического кетоацидоза, необходимость большого хирургического вмешательства, декомпенсация углеводного обмена на фоне тяжелых инфекций и других острых заболеваний (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения), беременность. В этих случаях применение инсулина может быть временным, и в дальнейшем возможен возврат к лечению пероральными сахароснижающими препаратами и диетой.

Таблица 1

Критерии компенсации СД 2 типа

Показатели	Компенсация	Субкомпенсация	Декомпенсация
сахар в крови натощак (ммоль/л)	4,4—6,1	6,2—7,8	>7,8
сахар в крови после еды (ммоль/л)	5,5—8	8,1 – 10	>10
Сахар в моче (%)	0	<0,5	>0,5
Гликозилированный гемоглобин (%) норма 6%	<6,5	6,5—7,5	>7,5
Общий холестерин (ммоль/л)	<5,2	5,2—6,5	>6,5
триглицериды (ммоль/л)	<1,7	1,7—2,2	>2,2
Индекс массы тела у мужчин (кг/м2)	<25	25—27	>27
Индекс массы тела у женщин (кг/м2)	<24	24—26	>26
Артериальное давление (мм рт. ст.)	<140/85	<160/95	>160/95

Из таблицы можно сделать вывод, что чем ближе результаты анализов больного сахарным диабетом к норме, тем лучше всего компенсирован его диабет и меньше вероятность развития нежелательных осложнений.