Тактика хирургического лечения торакоабдоминальных ранений (стр. 5 )

Таблица 2.1.5

Распределения больных по сторону расположения ран

Сторона повреждения	Контрольная группа	Основная группа	Всего
N	N	N	%
Левосторонний	10	12	22	59,4
Правосторонний	6	8	14	37,8
Двусторонний	0	1	1	2,8
Всего	16	21	37	100

Кроме этого, на выбор тактики лечения обследованных больных существенное влияние оказывали индивидуальные особенности превалирования нарушений, связанных с преимущественной выраженностью повреждения органов грудной или брюшной полости. По данному показателю все обследованные больные нами разделены на 5 групп, что представлено в таблице 2.1.6.

Таблица 2.1.6.

Распределение больных с сочетанными ранениями груди и живота по выраженности повреждения органов грудной и брюшной полости

Группы больных	Контрольная группа	Основная группа	Всего
n	n	n	%
Больные с превалированием повреждений органов грудной клетки	4	5	9	24,4
Больные с превалированием повреждений органов брюшной полости	6	8	14	37,8
Больные, у которых повреждения органов грудной и брюшной полостей выражены в равной степени	3	4	7	18,9
Больные с преобладанием признаков повреждения органов забрюшинного пространства	1	1	2	5,4
Больные с маловыраженными симптомами повреждения органов груди и живота	2	3	5	13,5
Всего	16	21	37	100

Из данных таблицы 2.1.7 можно заключить, что наиболее большую группу составляют больные с превалированием клинических симптомов либо со стороны грудной  (24,4 %), либо брюшной полостей (37,8 %). Вместе с тем, наиболее тяжелыми в плане диагностики и выбора тактики лечения были больные с сочетанными ранениями груди и живота, у которых повреждения органов грудной и брюшной полостей были выражены в равной степени (18,9%).

Необходимо особо отметить, что данные группы были репрезентативными по возрасту, полу, по имеющейся у них травматической патологии, по величинам кровопотери и др. Группы различались между собой только по способам проведенных лечебно-диагностических мероприятий.

Эффективность проведенного лечения в контрольной и основной группах больных  оценивали  по следующим критериям:

наличие или отсутствие послеоперационных осложнений; продолжительность пребывания больного (койко-дни); трудоспособность; летальность; результаты рентгено-сонографических методов исследования.

Результаты лечения оценивали следующим образом:

Хороший результат – полное излечение от основного заболевания, восстановление трудоспособности, при соблюдении стандартных нормативов продолжительности пребывания больного в стационаре. При рентгенологических и сонографических исследованиях – отсутствие видимой патологии.

Удовлетворительный  результат – излечение от основного заболевания  с наличием послеоперационных осложнений, при превышении стандартных нормативов сроков пребывания больного в клинике. При рентгено-эхоскопических исследованиях отсутствие грубых изменений со стороны органов брюшной и грудной полостей.

Неудовлетворительный результат – ограничение трудоспособности, инвалидность больных, наличие послеоперационных осложнений, повлекшие за собой последующие повторные оперативные вмешательства или летальный исход. При рентгено-эхоскопических исследованиях наличие грубых изменений со стороны органов брюшной и грудной полостей.

2.2. Методы исследования  у  обследованных больных

Все поступившие больные с сочетанными ранениями груди и живота были обследованы в экстренном порядке. Диагностика начиналась с выяснения жалоб пострадавшего при условии адекватности и доступности контакту. При сборе анамнеза немаловажное значение придавалось информации, полученной от врача бригады "Скорой помощи" и от сопровождавших лиц. Параллельно проводилось тщательное, но быстрое физикальное обследование методами опроса, осмотра, пальпации, аускультации, перкуссии.

При этом основное внимание обращалось на наличие сознания, локализацию раневых отверстий, показателям гемодинамики, а также на выраженность симптомов кровотечения в грудную или брюшную полость. Принималось во внимание то немаловажное обстоятельство, что клиническая картина могла быть "смазана" на фоне алкогольного опьянения, большой кровопотери, шока, а также на фоне периода "светлого промежутка".

Рентгенологические исследования осуществляли на рентгенодиагностической установке «Duodiagnost» фирмы «Phillips» (Германия).

Рентгенография брюшной полости преследовала своей целью выявление наличие "серпа", свободного газа под куполом диафрагмы, пролабирования в грудную полость внутрибрюшных органов, наличие чаш Клойбера.  Градацию гемоторакса проводили по рентгенологическим данным в соответствии с классификацией (1958)  (таблица 2.2.1).

Таблица 2.2.1

Градация гемоторакса по рентгенологическим данным по .

Вид гемоторакса	Уровень жидкости по данным рентгенографии	Объем гемоторакса
Малый	Реберно-диафрагмальный синус	до 500,0 мл
Средний	До середины лопатки	500,0-1000,0 мл
Большой	Выше середины лопатки	более 1000,0 мл

Наиболее часто встречающимися эхографическими признаками повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства явились: наличие свободной жидкости в грудной и брюшной полостях, неровность контуров и увеличение размеров органа. При повреждении поджелудочной железы имели место неоднородность структуры, неровность контура и наличие полоски жидкости в сальниковой сумке. Минимальное количество жидкости, которое удавалось лоцировать при сонографии, составляло приблизительно 200,0-250,0 мл. Она обычно скапливалась в полости малого таза, в печеночно-почечном кармане и около ворот селезенки.

Особое место в лечебно-диагностическом комплексе сочетанных ранений груди и живота занимали эндовизуальные методы в виде ВТС и ВЛС, которые получили свое освещение в отдельной подглаве работы.

В соответствии с поставленными задачами исследования мы изучали чувствительность, специфичность, общую точность лучевых методов визуализации.

Чувствительность – способность выявлять заболевание и отражает соотношение правильных заключений к общему числу окончательных диагнозов в этой группе больных. Чувствительность (Ч) вычисляли по формуле  Ч= ДП/ДП+ЛО, где ДП – достоверно положительный диагноз, ЛО - ложноотрицательный.

Специфичность – способность метода отвергать заболевание, констатировать его отсутствие там, где его действительно нет. Формула вычисления специфичности (С) = ДО/ДО+ЛП, где ДО– достоверно отрицательный диагноз, ЛП - ложноположительный.

Общая точность – соотношение числа достоверно положительных и достоверно отрицательных заключений к общему числу окончательных диагнозов. Вычисление общей точности (ОТ) производилось по следующей формуле ОТ= ДП+ДО/ДП+ДО+ЛП+ЛО.

2.3. Эндовизуальные методы диагностики и лечения обследованных больных

Как было указано выше лечебно-диагностические мероприятия основной группы больных с сочетанными ранениями груди живота включали в себя дополнительно методы эндовизуальной хирургии в виде видеоторакоскопии и лапароскопии.

Предоперационная подготовка больных с сочетанными ранениями груди и живота к торакоскопии и лапароскопии носила реанимационный характер, проводилась одновременно с развертыванием операционной, подготовкой аппаратуры и не увеличивала сроки начала операции, в случае терминального состояния пациента осуществлялась вместе  с началом операции.

Предоперационная подготовка состояла в восстановлении нарушений функций дыхания и гемодинамики: катетеризации центральной вены, установки желудочного зонда, инфузионной терапии, дренирования плевральной полости при напряженном пневмотораксе или большом гемотораксе, герметизации открытого пневмоторакса, восстановлении проходимости трахеобронхиального дерева.

При этом необходимо особо подчеркнуть, что дренирование плевральной полости мы рассматривали как первый и важный этап ВТС. Именно с помощью данного метода мы определяли объем гемоторакса и характер кровотечения.

Далее объективно оценивали состояние больного и, если оно не было обусловлено массивным кровотечением в плевральную или брюшную полость, интенсивная противошоковая терапия проводилась до стабилизации гемодинамики пациента.

ВТС и ВЛС выполняли не только у пациентов с стабильной гемодинамикой, и в меньшинстве случаев у пациентов и с нестабильной гемодинамикой. При этом объем гемоторакса и гемоперитонеума не являлся противопоказанием к проведению данных вмешательств. Если проведение предоперационной подготовки не приводило к стабилизации пациента, то ВТС и ВЛС считались противопоказанными и дальнейшая хирургическая тактика была аналогична традиционной. Однако ВТС и ВЛС  выполнялась также у пациентов с нестабильной гемодинамикой но только после устранение опасного для жизни повреждение в одной из сочетанной полости – грудной или брюшной.