Анкета для регистрации
на образовательное мероприятие
«Эскулап Академии»
Современные подходы к лечению хирургической патологии аорты
20–21 ноября 2014, Москва
Регистрационная форма
Заполненную форму просим отправить до 20 октября 2014 года по следующему адресу:
- e-mail: marina. *****@***ru или факс +7 (812) 320-44-34
Прошу зарегистрировать меня на (нужное подчеркнуть):
Курс повышения квалификации «Современные подходы к лечению хирургической патологии аорты. Сохранение
аортального клапана при вмешательствах на восходящей аорте. Ключевые вопросы анестезиологического
обеспечения операций на восходящем отделе и дуге аорты»
20–21 ноября 2014, Москва. Стоимость участия - 15.000 руб.
Тренинг-курс «Ключевые вопросы анестезиологического обеспечения операций на восходящем отделе и дуге аорты»
21 ноября 2014, Москва. Стоимость участия - 5.000 руб.
Фамилия | |
Имя, Отчество | |
Ученая степень | |
Должность | |
Учреждение | |
Адрес учреждения | |
Паспортные данные: №, кем, когда выдан | |
Адрес постоянной регистрации | |
Тел./факс моб. тел. | |
Прошу забронировать номер в гостинице:
Дата заезда « » ноября 2014 г.
Дата отъезда « » ноября 2014 г.
Бизнес-отель «Спектр» Москва, , тел. +7 (495) 933-36-39
одноместный номер с узкой кроватью — 4500 руб./сутки.
одноместный номер с широкой кроватью — 5800 руб./сутки
Количество номеров ограничено. Проживание оплачивается участником самостоятельно.
Цены приведены за номер. В стоимость проживания включен завтрак.
В случае отказа от брони в гостинице, необходимо проинформировать нас об этом не позднее 20 октября 2014 г.
Пожалуйста, заполните форму индивидуально и отправьте координатору проекта
+7 (921) 966-75-96
marina. *****@***ru
вместе с копиями следующих документов:
- паспорта (1 стр+прописка) диплома сертификата специалиста (действующего в 2014 г.)
