Тема: Клинико-фармакологические подходы к выбору групп и конкретных лекарственных средств для фармакотерапии сердечно-сосудистой недостаточности, кардиогенного шока; эндартериита, флебитов. Средства выбора для купирования ургентных и неургентных симптомокомплексов (стр. 4 )

Действие дигитоксина начинается через 30 мин — 2 ч после внутривенного введения и через 4-5 ч после приема внутрь. Максимальный эффект после внутривенного введения препарата наступает через 4-8 ч, а после приема внутрь — через 7-10 ч. Терапевтическая концентрация в плазме составляет 14-26 нг/мл, токсическая — более 34 нг/мл. Период полувыведения препарата колеблется от 4 до 7 дней и не зависит от функции почек. При постепенной дигитализации стабильный уровень концентрации препарата наступает через 3-4 нед.

Дигоксин (ацедоксин, диголан, оксидигитоксин) всасывается в основном в тонкой кишке (6-85%). Только 20-25% дигоксина находится в плазме в связанном с белком состоянии. Период полувыведения препарата составляет 36-48 ч. В среднем ежедневно выводится 1/3 принятой дозы. 80% препарата выводится с мочой в неизмененном виде. Выведение препарата пропорционально клубочковой фильтрации.

Действие дигоксина после внутривенного введения начинается через 15-30 мин, после приема внутрь — через 2-3 ч. Максимум эффекта отмечается через 2-5 ч после внутривенного введения и через 4-6 ч после приема внутрь. Терапевтическая концентрация дигоксина в плазме крови 0,8-1,6 нг/мл, токсическая — более 2-2,4 нг/мл. Новорожденные и дети лучше переносят большие дозы дигоксина в пересчете на единицу массы или поверхности тела, чем взрослые. При расчете разовой дозы необходимо учитывать не общую массу тела, а только мышечную массу, так как препарат мало накапливается в жировой ткани. Стабильная концентрация дигоксина при медленной дигитализации достигается в течение 7 дней.

Целанид (изоланид, ланатозид, цедиланид) по химической структуре сходен с дигоксином и обладает аналогичными фармакокинетическими свойствами (период полувыведения, путь выведения, степень кумуляции). Целанид несколько хуже, чем дигоксин, всасывается из кишечника, а при внутривенном введении действие его начинается раньше.

Строфантин K хорошо растворим в воде. Применяется только парентерально. Строфантин K быстро выводится почками и не накапливается в организме. Препарат мало влияет на предсердно-желудочковую проводимость и частоту сердечных сокращений. Действие строфантина начинается через 2-10 мин, достигая максимума через 30 мин — 2 ч. Строфантин K назначают по 0,5 мг 1-2 раза в сутки в 10-20 мл 5-20% раствора глюкозы или физиологического раствора.

Коргликон по характеру действия близок к строфантину. Эффект его наступает через 5-10 мин, достигая максимума через 30 мин — 2 ч. Действие препарата несколько более продолжительное, чем строфантина. Коргликон назначают по 1 мл 0,06% раствора в 10-20 мл 20% раствора глюкозы 2 раза в сутки.

Показания к применению. Сердечные гликозиды применяются при сердечной недостаточности, обусловленной нарушением сократимости миокарда (дилатационная кардиомиопатия, атеросклеротический кардиосклероз и др.), а также для урежения сердечного ритма при мерцании предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, для перевода трепетания предсердий в мерцание предсердий или синусовый ритм. Препараты малоэффективны или неэффективны, если сердечная недостаточность протекает с высоким минутным объемом сердца (гипертиреоз, анемия) или обусловлена нарушением диастолической функции желудочков (амилоидоз сердца, выпотной и констриктивный перикардит). Спорным остается вопрос о применении сердечных гликозидов в начальных стадиях сердечной недостаточности. В последние годы в таких случаях все шире используют периферические вазодилататоры. Все же поддерживающая терапия малыми дозами дигоксина повышает толерантность к физической нагрузке у таких больных (особенно при наличии постоянной формы мерцания предсердий), хотя и не влияет на прогноз.

Противопоказания. Сердечные гликозиды противопоказаны при выраженной брадикардии, предсердно-желудочковой блокаде различной степени, нестабильной стенокардии. Их нежелательно применять при остром инфаркте миокарда.

Применение и подбор адекватных доз. Существует два вида дигитализации — быстрая (первоначальное назначение нагрузочных доз НД и последующий переход на поддерживающие дозы) и медленная (применение поддерживающих доз с самого начала). Быструю дигитализацию следует проводить в стационаре, контролируя возможные токсические эффекты, медленную — при амбулаторном лечении.

Особенности лечения сердечной недостаточности при различных заболеваниях

Атеросклеротический кардиосклероз. При лечении сердечной недостаточности, обусловленной атеросклеротическим кардиосклерозом, необходимо активно воздействовать на основное заболевание. Предупреждение повторных приступов стенокардии и устранение стойких аритмий (особенно тахиаритмий, предсердно-желудочковой блокады) препятствует прогрессированию сердечной недостаточности. Следует широко использовать нитраты, которые не только улучшают течение сердечной недостаточности, но и оказывают антиангинальное действие. При артериальной гипертонии более эффективными могут оказаться антагонисты кальция, улучшающие расслабление гипертрофированного левого желудочка. В начальной стадии сердечной недостаточности возможно использование b-адреноблокаторов с внутренней симпатомиметической активностью в сочетании с периферическими вазодилататорами. Остается спорным вопрос о применении сердечных гликозидов при ИБС, учитывая аритмогенные свойства этих препаратов, и, по мнению ряда авторов, возможность повышения ими потребности миокарда в кислороде. У больных с аневризмой сердца, обширными рубцовыми изменениями, склеротической митральной недостаточностью (отрыв сосочковой мышцы, папиллярная дисфункция), сочетанной бронхо-легочной патологией комбинированная фармакотерапия не всегда оказывается достаточно эффективной.

Пороки сердца. У больных с приобретенными пороками сердца основным методом лечения сердечной недостаточности является операция — митральная комиссуротомия или протезирование клапанов. Следует своевременно оперировать больных, пока отсутствуют дистрофические изменения внутрених органов, служащие противопоказанием к оперативному вмешательству. Особенно плохо поддается консервативной терапии сердечная недостаточность при аортальных пороках сердца. Сердечные гликозиды у таких больных обычно оказываются малоэффективными, что заставляет основной упор в лечении делать на диуретики и вазодилататоры. При митральном стенозе сердечные гликозиды целесообразно назначать лишь при наличии мерцания предсердий для урежения ритма сердца. В других случаях они не оказывают влияния на течение сердечной недостаточности, так как в левый желудочек в диастолу поступает мало крови. Для уменьшения застоя крови в малом круге при митральном стенозе применяют нитраты.

Легочное сердце. Фармакотерапия при хроническом легочном сердце складывается из мероприятий, направленных на борьбу с бронхо-легочной инфекцией, восстановление бронхиальной проходимости, ликвидацию гипоксемии (оксигенотерапия, низкопоточная оксигенотерапия, гипербарическая оксигенотерапия) и снижение давления в легочной артерии.

Широко применяют эуфиллин, который оказывает бронходилатирующее действие и снижает давление в малом круге. Сердечные гликозиды при декомпенсированном легочном сердце малоэффективны, что обусловлено разными причинами (гипоксемия, повышение давления в легочной артерии под влиянием сердечных гликозидов и т. д.). Развитие легочного сердца замедляется при регулярном использовании у больных с бронхиальной обструкцией бронходилататоров (b2-адреномиметиков) и глюкокортикоидов. При высокой легочной гипертонии проводят низкопоточную оксигенотерапию. Назначают также диуретики и нитраты, снижающие преднагрузку сердца. Эффективным методом остается кровопускание с заменой потерянного объема крови плазмой или плазмоэкспандерами (изоволюмическая гемодилюция). При первичной легочной гипертонии чаще применяют вазодилататоры (гидралазин, каптоприл и др.), антикоагулянты и антиагреганты. Оксигенотерапия у таких больных неэффективна.

Кардиомиопатии. Лечение сердечной недостаточности при кардиомиопатиях отличается от предыдущего.

При дилатационной кардиомиопатии причиной сердечной недостаточности является снижение сократительной способности сердца, при гипертрофической и рестриктивной — нарушение его расслабления в диастолу. Осложняет течение болезни наличие аритмий и тромбоэмболий, требующих профилактики и лечения. Очень часто нарушения ритма сердца и проводимости при кардиомиопатии не поддаются воздействию антиаритмических средств.

При дилатационной кардиомиопатии сердечная недостаточность протекает обычно тяжело, что заставляет применять одновременно препараты различных групп: положительные инотропные средства, периферические вазодилататоры и диуретики. Сердечные гликозиды в большинстве случаев не дают эффекта, поэтому используют также ингибиторы фосфодиэстеразы и b2-адреномиметики. Средства, оказывающие положительное инотропное действие, следует обязательно комбинировать с вазодилататорами, в частности каптоприлом в дозе 25-50 мг. Фуросемид назначают в сочетании с калийсберегающими препаратами, так как миокард больных дилатационной кардиомиопатией чувствителен к гипокалиемии.

В последние годы в нескольких крупных рандомизированных исследованиях показано, что b-адренорецепторы (лабеталол и бисопролол), назначаемые вначале в малых дозах, с последующим их увеличением улучщают прогноз больных кардиомиопатией и уменьшают необходимость трансплантации сердца.

В исследовании PRAIS амлодипин также положительно влиял на выживаемость и прогноз больных с дилатационной кардиомиопатией.

При гипертрофической кардиомиопатии наиболее эффективным препаратом в лечении сердечной недостаточности считают верапамил (изоптин) в дозе 60-120 мг, который улучшает расслабление левого желудочка. Одышка может уменьшиться и при использовании b-адреноблокаторов. Сердечные гликозиды применять не следует (как и при рестриктивной кардиомиопатии), учитывая отсутствие нарушений сократимости левого желудочка.

Примерные вопросы по теме для рейтингового контроля

1. Клиническая характеристика синдрома сердечной недостаточнос­ти. Рациональная фармакотерапия.

2. Принципы лечения и основные группы лекарственных препаратов (ЛП), используемые при лечении СН. Показания к назначению СГ, И_АПФ, диуретиков, БАБ. Состояния, способствующие возникновению гликозидной интоксикации. Преимущества И_АПФ перед СГ.