C - 01: Фокальный и сегментарный гиалиноз
Фокально-сегментарный гломерулосклероз: навстречу лучшему пониманию практикующими нефрологами
Sanjeev Sethi1, Richard J. Glassock2 and Fernando C. Fervenza3
Сведения о принадлежности авторов
1.Division of Anatomic Pathology, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN, USA
2.Geffen School of Medicine School at UCLA, Laguna Niguel, CA, USA
3.Division of Nephrology and Hypertension, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN, USA
Корреспонденцию и запросы на отдельные оттиски направлять: Fernando C. Fervenza, E-mail: fervenza. *****@***edu
Журнал: Nephrology Dialysis Transplantation
Год: 2015 / Месяц: Март
Том 30
Стр.: 375-384.
РЕЗЮМЕ
Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) – распространенный гистопатологический вариант, который представляет собой первичную подоцитопатию, либо адаптивное изменение, развивающееся в ответ на снижение массы действующих нефронов, склерозирование (рубцевание) в исходе сосудистых повреждений, прямое токсическое действие лекарств или вирусную инфекцию наряду с другими вторичными причинами. Таким образом, наличие признаков ФСГС в биоптате почки не является диагнозом, а скорее представляет собой начало диагностического поиска, который, как мы надеемся, приведет в конечном счете к установлению специфической этиологии и назначению соответствующей терапии. По нашему определению, первичный ФСГС – это «первичная» подоцитопатия, клинически характеризующаяся наличием нефротического синдрома у больных с изменениями при световой микроскопии, соответствующими ФСГС, и распространенным исчезновением малых отросков подоцитов при электронной микроскопии (ЭМ). Вторичный ФСГС, как правило, характеризуется отсутствием нефротического синдрома и сегментарным исчезновением малых отростков подоцитов при ЭМ. Невозможность дифференцировать первичный и вторичный ФСГС привела к тому, что многие больные получают ненужную им иммуносупрессивную терапию. В этой статье рассматриваются некоторые ключевые моменты, которые могут помочь практикующему нефрологу различить первичную и вторичную формы ФСГС.
Ключевые слова: гломерулосклероз, нефротический синдром, первичный, вторичный.
КОММЕНТАРИИ
Этот интересный обзор посвящен поражению почек, которое представляет собой не заболевание, а синдром, рецидивирующий в трансплантате.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС; часто ошибочно используется сокращенный вариант – «фокальный склероз») морфологически представляет собой гломерулярное повреждение, затрагивающее главным образом висцеральные эпителиальные клетки почечных клубочков (подоциты), диагностируемое при наличии склеротических изменений в части (сегментарный) некоторых (фокальный) клубочков при световой микроскопии биоптата ткани почки. Наличие признаков ФСГС в почечном биоптате не подтверждает диагноз, а скорее представляет собой начало диагностического поиска.
Предполагалось, что экспрессия подоцитами B7-1 (CD80) может помочь дифференцировать первичную и вторичную формы ФСГС. CD80 представляет собой костимулирующую молекулу, участвующую в активации Т-клеток, которая ассоциирована с увеличением гломерулярной селективной проницаемости в животных моделях. В норме в организме человека CD80 подоцитами обычно не экспрессируется.
Вторичный ФСГС, как правило, характеризуется отсутствием нефротического синдрома и исчезновением малых отростков подоцитов. В настоящее время не ясно, будет ли полезно количественное определение уровня CD80 в моче или иммунохимическое исследование CD80 в биоптате почки для дифференциальной диагностики между болезнью минимальных изменений и ФСГС или между первичной и вторичной формами ФСГС.
Предполагаемая роль циркулирующего фактора проницаемости в патогенезе первичного ФСГС была подтверждена клиническими и экспериментальными данными, в том числе:
(i) быстрым появлением протеинурии после трансплантации почки;
(ii) эффективностью плазмафереза (и иммуноабсорбции) для снижения протеинурии при рецидиве;
(iii) развитием протеинурии у крыс при введении сыворотки от больных ФСГС;
(iv) трансплацентарной передачей факторов проницаемости от матери к плоду, вызывающей развитие протеинурии у новорожденных;
(v) исчезновением протеинурии и гистологических изменений, когда трансплантированные почки с рецидивом ФСГС повторно трансплантируются больным с терминальной почечной недостаточностью, обусловленной другим заболеванием (не ФСГС).
У больных с первичным ФСГС крайне редко наблюдаются спонтанные ремиссии. Пациенты могут отвечать на терапию глюкокортикостероидами и/или ингибиторами кальциневрина, в то время как при вторичном ФСГС показана консервативная терапия, направленная на контроль артериального давления и неспецифическое снижение протеинурии (применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II).
Наиболее важный момент: ФСГС – это повреждение, а не болезнь.
Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии
