Синдром полиорганной недостаточности
, заведующий отделением анестезиологии-реанимации
БУ «Республиканский кардиологический диспансер», г. Чебоксары
Полиорганная недостаточность (Синдром полиорганной недостаточности, СПОН, ПОН) — тяжёлая неспецифическая стресс-реакция организма, совокупность недостаточности нескольких функциональных систем, развивающаяся как терминальная стадия критических состояний, возникающих при операциях, травмах, различных острых заболеваниях.
Таблица. ПОН у оперированных больных
Операция | Причина развития ОПН | Кол-во |
Резекция аневризмы восходящего отдела аорты, супракоронарное протезирование аорты | Массивная кровопотеря и массивная гемотрансфузионная терапия после операции | 2 |
Протезирование митрального клапана | Массивная кровопотеря и массивная гемотрансфузионная терапия после операции | 1 |
Протезирование митрального клапана | ССВО | 1 |
Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование | Периоперационный инфаркт миокарда, кардиогенный шок | 1 |
Из 5 больных с ПОН в послеоперационном периоде умерло двое: один - из-за нарастания ПОН, сепсиса, второй пациент из-за интраоперационного ОНМК, отека головного мозга
Определенные виды оперативных вмешательств имеют свои приоритетные при-чины для возникновения СПОН. Для пациентов с коронарным шунтированием это периопеоперационный инфаркт миокарда с развитием нарушений гемодинамики, кардиогенный шок и кровотечения. Для больных с операциями на аорте - массивные кровотечения с развитием нарушений в системе свертывания. Исход операций на клапанах сердца и комбинированных оперативных вмешательств во многом зависит от длительности искусственного кровообращения (ИК) и объема кровопотери.
По данным разных авторов на долю синдрома ПОН приходится от 40 до 100 % общей летальности палат реанимации и интенсивной терапии хирургических стационаров. Принципиально важным прогностическим признаком является своевременная оценка количества системных дисфункций. Так, при недостаточности по одной системе леталь-ность составляет 25-40 %, по двум - 55-60 %, по трем - 75-98 %, а при развитии дис-функции четырех и более систем летальность приближается к 100 %.
Главным патофизиологическим фактором развития СПОН служит дисбаланс между доставкой и потреблением кислорода ( 2000г., 2005).
Лечение и профилактика ПОН.
1. Первое по значимости и времени направление - устранение действия пускового фактора или заболевания, запустившего и поддерживающего агрессивное воздействие на организм больного (шок, гипоксия, высокоинвазивная инфекция и т. д.). При неустранённом эти-ологическом факторе любое, самое интен-сивное лечение ПОН, безрезультатно.
2. Второе направление - коррекция нарушений кислородного потока, включающая восста-новление кислородтранспортной функции крови, терапию гиповолемии и гемоконцентра-ции, купирование расстройств гемореологии.
3. Третье направление - замещение, хотя бы временное, функции повреждённого органа или системы с помощью медикаментозных и экстракоропоральных методов.
Экстракорпоральные методы детоксикация (ЭКД) должны применяться рано и исполь-зоваться не только как способ лечения, но и как метод профилактики СПОН. Выбор мето-да ЭКД должен быть основан на анализе интраоперационных причин возникновения СПОН и клинико-лабораторных показателях раннего послеоперационного периода. У наиболее тяжелой группы пациентов, с поражением 5-ти и более систем органов, следует применять комбинированную терапию (плазмаферез + ультрагемодиафильтра-ция) (ПФ+УГДФ)
Абсолютные показания для проведения УГДФ:
- задержка жидкости ( олигоурия – анурия, в течении 6 часов ),
- тенденция к увеличению уровня калия плазмы,
Относительные показания:
- увеличение уровня креатинина более 50% от исходных значений,
- метаболические расстройства по типу гиперлактатемии и гипергликемии.
Абсолютные показания для проведения изолированного ПФ:
- выраженные аллергические реакции, включая анафилактический шок,
- внутрисосудистый гемолиз крови (более 150 мг% ),
- развитие ДВС - синдрома.
Относительные показания:
- длительный (более 160 мин.) период ИК,
- массивные кровопотери и гемотрансфузия,
- сохраняющееся в динамике увеличение уровня лактата артериальной крови,
- гиперферментемия, гипербилирубинемия,
- СОПЛ, кишечная недостаточность.
В комплекс мероприятий, предупреждающих развитие ПОН должны входить мета-болическая коррекция, заключающаяся в снижении гиперметаболизма, коррекции кислотно-основного и водно-электролитного равновесия, обеспечении субстрата для энергопродукции.
Питание должно содержать достаточное количество витаминов и неперевариваемых пищевых волокон. Калорийность как энтерального, так и парентерального питания должна быть достаточно высокой. Для стимуляции заживления ран и восстановления положительного азотистого баланса необходимо повышенное количество белка – 2 /кг/сут и введение незаменимых аминокислот.
Стресс, связанный с инфекцией, тяжёлой травмой, воспалением, сепсисом и другими факторами агрессии, приводит к сильным изменениям метаболизма глутамина во всём организме. При критических состояниях глутамин потребляется быстрее, чем может син-тезироваться и освобождаться из скелетных мышц. Это сопровождается истощением азота в организме и снижением массы скелетных мышц. При этом содержание глутамина как в пуле аминокислот плазмы, так и в пуле аминокислот тканей снижается, создавая состояние дефицита.
Задачи в лечении пациентов с ПОН или угрозой развития ПОН:
- Интенсивная терапия критических состояний для профилактики развития ПОН Раннее использование методов экстракорпоральной детоксикации Коррекция синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, синдрома кишечной недостаточости (раннее энтеральное питание, применение глутамина) Адекватная нутритивная терапия с адекватным введением пластических и энергетических компонентов на основе непрямой калориметрии метаболографом
Литература
1. Бабаев полиорганной недостаточности после сердечно-сосудистых операций в условиях искусственного кровообращения. Автореферат диссертации на соискание ученной степени доктора медицинских наук. Москва-2011 г.
2. Лейдерман полиорганной недостаточности. Метаболические основы. 1999 г.
