Клинико-лабораторные и эпидемиологические особенностей дислокационного синдрома у нейрохирургических пациентов
, студ. 6 курса
Научный руководитель – к. м. н., доц.
Аннотация. В статье анализируются клинико-лабораторные и эпидемиологические особенностей дислокационного синдрома у пациентов нейрореанимационного профиля. Авторами были выделены основные типы дислокаций головного мозга и виды электролитных нарушений у пациентов, перенесших черепно-мозговую травму и оперированных по поводу объемных образований головного мозга.
Ключевые слова: дислокационный синдром, ЧМТ, опухоли мозга, вклинение.
Головной мозг находится в полости черепа, объем которой статичен и не может увеличиваться. Кости черепа образуют жесткий «каркас», из-за чего при увеличении давления внутри черепной коробки более мягкие структуры, расположенные внутри нее, оттесняются и сдавливаются в отверстиях и под выростами твердой мозговой оболочки. Следует разделять понятия «дислокация» и «вклинение». В первом случае речь идет о дислокации мозговых структур под воздействием какого-либо объемного процесса, создающего избыточное давление с противоположной стороны (без ущемления), во втором – смещение мозга в естественные отверстия черепа либо под выросты оболочки с возможным ущемлением. Проведение исследования было обусловлено высокой частотой встречаемости и риском развития неблагоприятных исходов у пациентов с дислокацией структур головного мозга.[2;44-67]
Целью нашей работы было исследовать клинико-лабораторные и эпидемиологические особенностей дислокационного синдрома у пациентов, перенесших черепно-мозговую травму и оперированных по поводу объемных образований головного мозга. В задачи входило: определение частоты встречаемости различных типов дислокаций у пациентов нейрохирургического профиля; выявление электролитных нарушений (изменение концентрации натрия плазмы) при дислокационном синдроме; оценка исходов у нейрохирургических пациентов после перенесенной дислокации.
В исследование были включены 30 пациентов (18 мужчин, 12 женщин), от 11 до 67 лет, перенесшие ЧМТ и пациенты, прооперированные по поводу опухолей головного мозга.
Частота встречаемости различных типов дислокации у нейрохирургических пациентов была следующей: наиболее частый тип дислокации - смещение полушарий мозга под серповидный отросток выявлен у 17 пациентов - 56% случаев. Центральное транстенториальное смещение, так же как и смещение мозжечка в шейно-затылочную дуральную воронку наблюдалось в 40%. Височно-тенториальное смещение наблюдалось у 30% пациентов. Во всех рассмотренных случаях дислокация была смешанного типа.
Развитие гипернатриемии было ведущим синдромом и наблюдалось у 17 пациентов (56%). Гипонатриемия была выявлена в у 5 пациентов, нормальная концентрация натрия в плазме крови отмечалась у 8 пациентов.
Наиболее частым исходом у пациентов, перенесших дислокацию, было выздоровление с неврологическим дефицитом (15 пациентов, 50%), при этом полное выздоровление было отмечено в 33%. Пациентов, у которых сформировалось вегетативное состояние, было двое. В трех случаях наступил летальный исход.
Дислокационный синдром формируется в условиях внутричерепной гипертензии и представляет собой смещение больших полушарий мозга или полушарий мозжечка в горизонтальном и аксиальном направлениях, приводящее к компрессии ствола. В доступной литературе выделяют следующие типы дислокаций: смещение полушарий мозга под серповидный отросток, височно-тенториальное смещение, мозжечково-тенториальное смещение, смещение миндалин мозжечка в foramen magnum затылочной кости.
При дислокации полушарий большого мозга под серп большого мозга клинически в первую очередь выступают симптомы нарушения высшей нервной деятельности и психические процессы. Клинически в первую очередь (если сознание больного сохранено) появляются нарушения психики, иногда с галлюцинациями или делириоподобными состояниями. Часто возникает психомоторное возбуждение, которое может быть как при сохранённом, так и при утраченном сознании. В дальнейшем появляется адинамия, акинезия, возникает онейроидное состояние. Грозным симптомом при таком виде вклинения являются судороги (вследствие вовлечения в процесс поясной извилины). Обычно их возникновение сопровождается или предшествует углублению нарушения сознания, вплоть до комы.
При височно-тенториальном и мозжечково-тенториальном вклинениях появляются глазодвигательные нарушения (горизонтальный, ротаторный, вертикальный нистагм, разностояние глазных яблок, симптом Гертвига-Мажанди, частичный или полный парез взора вверх или в стороны или полная неподвижность глазных яблок, ослабление или отсутствие реакции зрачков на свет и др.). Одностороння пирамидная недостаточность, возникшая при остром объёмном процессе (синдром ножки мозга Керногана), переходит в двустороннюю. Данный факт указывает на вовлечение в патологический процесс и второй ножки мозга. Клиника этих видов дислокаций зависит от того, артерии к каким областям мозга передавлены в тенториальном отверстии.[3; 103-141]
Компрессия сосудов, идущих к базальным ганглиям экстрапирамидной системы, приводит к нарушению регуляции мышечного тонуса сначала в виде повышения тонуса разгибателей, появления симптомов зубчатого колеса. Затем развивается горметония, мышечная ригидность и как следствие мышечная атония - свидетельство разобщения среднего мозга с выше лежащими отделами. Диэнцефальные расстройства выявляются в виде тахикардии, которая сменяет брадикардию. На ЭКГ регистрируются различные формы аритмии, инфарктоподобная ишемия и прочие нарушения, которые имеют функциональный характер, вторичный по отношению к церебральной патологии и бесследно проходят при ликвидации острого периода. Возникает также тахипноэ, гипертермия, у ряда больных до 39-40°С, гиперемия и сальность кожных покровов и др. Сознание больных угнетено, вплоть до комы различной степени выраженности. [1; 173-179]
Смещение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие клинически протекает наиболее тяжело. При этом страдают жизненно важные центры и в первую очередь центры дыхания и кровообращения. Возникают нарушения дыхания центрального генеза разной степени, что зависит от темпа развития, степени и длительности вклинения. Эти нарушения выявляются в тахипноэ (в начале процесса), которая затем перерастает в более глубокие формы патологии, вплоть до дыхания Чейна-Стокса, Биота, терминальных типов и апноэ. Параллельно с нарушением дыхания нарастает и глубина нарушения сознания, развиваются анаболические расстройства. Грубо нарушается глотание, снижается или исчезает глоточный рефлекс - развивается бульбарный синдром. Снижается сосудистый тонус. Развивается артериальная гипотензия.
В проведенном нами исследовании у пациентов с различной патологией исход напрямую коррелировал с тяжестью процесса. Остаточный неврологический дефицит в основном был связан с основной нозологией. По данным работы, наиболее частым типом дислокации (56% случаев) у нейрохирургических пациентов было смещение полушарий мозга под серповидный отросток.
Важное диагностическое значение у пациентов с патологией головного мозга имеет электролитный баланс. Основные синдромы, на которые необходимо обращать внимание: несахарный диабет, синдром неадекватной секреции АДГ и сольтеряющий мозг. Нарушения натриевого обмена являются причиной вторичных повреждений мозга вследствие их влияния на перфузию мозга, внутричерепное давление, функционирование нейронов. При развивающемся ДС может возникать состояние гипоосмолярности в связи с избыточной или несбалансированной секрецией антидиуретического гормона. Синдром избыточной или несбалансированной секреции антидиуретического гормона заключается в увеличении объема плазмы, гипоосмолярности и гипонатриемии плазмы, образовании концентрированной мочи с большим содержанием натрия. В проведенном нами исследовании общее количество случаев диснатриемии составило 73%, среди которых 77% пришлось на гипернатриемию.
Прогрессирующий дислокационный синдром является ведущей причиной неблагоприятных исходов у пациентов с острой и хронической формой дислокации. Острая прогрессирующая дислокация мозга является неотложным состоянием в нейрохирургии, что диктует необходимость быстрой оценки его выраженности для определения характера и объема хирургического вмешательства, а также для прогноза исходов лечения пострадавших.
Высокий процент (83,3%) благоприятных исходов в нашем исследовании говорит о своевременной постановке диагноза и адекватной терапии.
Наше исследование выявило, что наиболее частый тип дислокации у пациентов, перенесших черепно-мозговую травму и оперированных по поводу объемных образований головного мозга - смещение полушарий мозга под серповидный отросток.
Общее количество случаев диснатриемии составило 73%, среди которых 77% составила гипернатриемия.
Наиболее частым исходом у пациентов, перенесших дислокацию, было выздоровление с неврологическим дефицитом.
Список литературы
опический диагноз в неврологии Анатомия. Физиология. Клиника / П. 1995. – С.173-179 , , еотложная диагностика и помощь в нейрохирургии // , М.: Медицина 1988. – С.44-67 , Крылов нейрохирургия: Руководство для врачей // ., М.:Медицина, 2000. - С.103-141