В связи с изменениями учета и способов оплаты в амбулаторно-поликлинических условиях, в целях рационального подхода к учету и оплате стоматологической помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Тульской области с 3 июля 2015 г. вводятся новые требования по учету стоматологической помощи.
Особенности учета посещений и условных обращений стоматологической помощи в ОМС.
1.1. Законченным случаем в стоматологии считается объем стоматологической помощи (стоматологических услуг), оказанный одним специалистом одному пациенту при лечении одного зуба или одной области лечебного воздействия (слизистая, сустав и т. п.) за одно посещение (с профилактической или лечебной целью) или несколько посещений в составе обращения.
1.2.Объемы стоматологической помощи по посещениям учитываются в «посещениях с профилактической целью» и «посещений с лечебной целью».
Контакт одного пациента в один день с одним врачом (код специальности) с профилактической или лечебной целью учитывается как одно посещение с заполнением одного талона амбулаторного пациента (далее – ТАП).
При контакте одного пациента в один день с врачом(ами) разных специальностей заполняется несколько ТАП, что учитывается как несколько посещений.
1.2.1. Для учета стоматологических посещений с профилактической целью в Акте приемки-сдачи суммируются разовые посещения одного пациента к одному врачу (персональный код врача и специальности) с кодами услуг "Посещения с профилактической целью" в соответствии с Приложением 11 к "Положению о порядке оказания стоматологической помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Тульской области" (далее - Положение).
1.2.2.Для учета стоматологических посещений с лечебной целью суммируются посещения с кодами услуг "Посещения с лечебной целью" в соответствии с Приложением 11 к Положению.
Стоматологические услуги, не вошедшие в приложение 11 к Положению, не подлежат учету как посещения и используются только в сочетании с услугами посещений.
1.3.Для мониторинга задания по ОМС и некоторых видов экспертизы вводится понятие условное «стоматологическое обращение».
Для подсчета условных обращений используются посещения с лечебной целью. Количество условных обращений равно количеству посещений с лечебной целью, деленному на коэффициент 2,9.
Окончательный подсчет посещений и условных обращений производится на портале ТФОМС после загрузки СМО результатов медико-экономического контроля и отображается в Акте приемки-сдачи.
1.4.Обращаю внимание на то, что в Акте приемки-сдачи количество посещений указывается в строках "5.1. Посещения стоматологические с профилактической целью" и "5.2. Посещения стоматологические разовые по заболеванию", количество условных обращений указывается в строке "5.3. Обращение стоматологическое по заболеванию". При этом в столбце "Случаев" указывается соответственно количество посещений или условных обращений, в столбце "Услуг" указывается фактическое количество посещений.
1.5.Для подсчета в Акте приемки-сдачи законченных случаев в стоматологии суммируются законченные случаи с кодами услуг "Законченный случай лечения кариеса зуба" согласно Приложению 4 к Положению. При этом в столбцах "Случаев" и "Услуг" указывается количество законченных случаев.
Особенности заполнения талона амбулаторного пациента в стоматологии.
2.1.При обращении одного пациента в один день к одному врачу (персональный код врача и специальности) с любым(и) диагнозом(и) заполняется один талон амбулаторного пациента (далее – ТАП).
Особенностью являются случаи, имеющие тариф по обязательному набору услуг (законченный случай лечения кариеса зуба – ЗС ЛКС). В этом случае в ТАП могут быть внесены несколько ЗС ЛКЗ с кодом ЗС, при этом в графе «манипуляции» ПМУ, являющимися обязательными для учета, указываются в количестве, соответствующем количеству ЗС.
В реестре счетов каждый ЗС ЛКЗ отражается при этом самостоятельной позицией. Остальные услуги по другим поводам вносятся в обычном порядке.
2.2. В ТАПе возможна регистрация одного или нескольких законченных случаев лечения. В случае продолжения лечения по нескольким поводам (разные номера зубов) один законченный случай лечения не является обязательным условием закрытия ТАП. ТАП может быть закрыт после завершения всех случаев лечения. Учет всех законченных случаев лечения в ТАПе проводится после его закрытия. Для оплаты учитываются все услуги, указанные в ТАПе, в соответствии с тарифным справочником.
2.3. Коды стоматологических услуг по профилактике кариеса у детей (57-001, 57-002, 57-003) применяются только в рамках отдельных профилактических мероприятий (осмотры и профилактические мероприятия организованных групп детей возрастной категории 6-14 лет).
2.4.В ходе контроля объемов стоматологической помощи СМО сочетание кодов услуг 57-001, 57-002, 57-003 с любыми другими кодами профилактического приема и обработки противокариесными минерализирующими препаратами в рамках одного посещения оплате не подлежит.
3.Особенности оказания стоматологической помощи
в условиях стационара круглосуточного пребывания.
В ряде случаев возникает необходимость применения общего обезболивания при оказании стоматологической помощи и/или оказание стоматологической помощи в условиях стационара круглосуточного пребывания.
Решение о применении общего обезболивания и/или оказании стоматологической помощи в условиях стационара круглосуточного пребывания принимает специалист по профилю (врач-стоматолог детский, врач-стоматолог хирург, врач челюстно-лицевой хирург, врач-стоматолог, врач-стоматолог терапевт, зубной врач).
Госпитализация взрослых осуществляется в соответствии с порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «стоматология», утвержденным приказом МЗ Тульской области.
Госпитализация детей осуществляется в детское хирургическое отделение с оформлением медицинской карты стационарного больного. В районах Тульской области стоматологическая помощь детям в стационаре оказывается при наличии детской стоматологической службы в муниципальном образовании и детского хирургического отделения, согласно маршрутизации детского населения для оказания медицинской помощи по профилю «Стоматология детская».
Для оказания медицинской помощи в стационар направляется бригада в составе специалиста (врача-стоматолога детского, врача-стоматолога хирурга, врача челюстно-лицевого хирурга, врача-стоматолога общей практики, зубного врача) и среднего медицинского персонала.
Для кодирования оказанной стоматологической помощи в качестве основного диагноза должны быть использованы коды МКБ-Х, предусмотренные приложением № 1 к Положению о порядке оказания стоматологической помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Тульской области.
Медицинским организациям, привлекаемым для оказания стоматологической помощи, оплата за оказанную стоматологическую помощь, производится за законченный случай (ЗС лечения кариеса зуба) и/или по набору стоматологических услуг, выраженных в УЕТ.
Медицинская организация, в которой была оказана стоматологическая помощь, включает данный случай в реестр счетов в установленном порядке для оплаты из средств ОМС. Оплата случая осуществляется по тарифу законченного случая соответствующего отделения.
Страховые медицинские организации в ходе проведения контроля обоснованности оплаты данного вида медицинской помощи подтверждают наличие в медицинской карте стационарного больного в обязательном порядке записи лечащего врача и консультанта (специалиста-стоматолога), оказавшего стоматологическую помощь и записи анестезиолога (анестезиолога-реаниматолога).
4.Осуществление контроля со стороны СМО и ТФОМС ТО.
4.1.В ходе проведения МЭК отклоняются прежде всего законченные случаи, имеющие незаполненные поля, требующие обязательного заполнения, и/или не соответствующие актуальным справочникам.
4.2. В ходе проведения МЭЭ, то есть соответствия записей в первичной медицинской документации реестру счетов, проверяется наличие записи услуг за соответствующую дату. При отсутствии записи посещения(ий) финансовые санкции применяются к объему медицинских услуг этого посещения(посещений), не подтвержденных первичной медицинской документацией.
В ходе проведения ЭКМП, то есть исследования качества оказанной пациенту медицинской помощи, объектом экспертизы является законченный случай лечения (одного зуба, одной области лечебного воздействия), описанный в первичной медицинской документации.
Процент недофинансирования при выявленных дефектах ЭКМП рассчитывается исходя из стоимости законченного случая по сумме стоимости УЕТ всех услуг для данного законченного случая. Финансовые санкции не могут быть применены ко всему объему стоматологических услуг, отраженных в обращении, в случае наличия в нем более одного законченного случая лечения.
4.3.При экспертизе нескольких законченных случаев, отраженных в посещении общие для всех случаев стоматологические услуги (прием первичный и повторный) (Приложение 11) должны быть учтены в общей стоимости каждого законченного случая в случае применения к нему финансовых санкций.
5. Обращаю внимание, что приложение 1 к Положению дополнено следующими обновленными диагнозами МКБ-10 (в редакции МКБ-С-3):
МКБ-10 | Наименование заболевания |
С 44 С 44.0 D 00 D 00.01 D00.02 D00.03 D00.04 D00.05 D00.06 D00.07 D00.08 D00.09 D 10 D 10.(00-09) D10 (10-14) D10.2 D10.(30-39) К02.5 К 06(0-3,8,9) К 07.6 (0-9) К12.3 L 72(0-9) L 89.(0; 1-3; 9) | Другие злокачественные новообразования кожи губы Злокачественные новообразования кожи губы Карцинома insitu полости рта, пищевода и желудка. Карцинома insitu полости рта, пищевода и желудка. Слизистой оболочки и красной каймы губы. Карцинома insitu полости рта, пищевода и желудка. Слизистой оболочки щеки. Карцинома insitu полости рта, пищевода и желудка. Неба Карцинома insitu полости рта, пищевода и желудка. Дна полости рта Карцинома insitu полости рта, пищевода и желудка. Нижней поверхности языка Карцинома insitu полости рта, пищевода и желудка. Других участков языка, кроме нижней его поверхности. Карцинома insitu полости рта, пищевода и желудка. Ротоглотки Карцинома insitu полости рта, пищевода и желудка. Другая уточненная. Карцинома insitu полости рта, пищевода и желудка. Не уточненная. Доброкачественные новообразования рта и глотки Доброкачественные новообразования губы Доброкачественное новообразования языка Доброкачественное новообразования дна полости рта Доброкачественное новообразования других и не уточненных частей рта Кариес с вскрытием пульпы Другие изменения десны и беззубого альвеолярного края Болезни височно-нижнечелюстного сустава Воспаление слизистой оболочки полости рта (язвенное) Фолликулярные кисты кожи и подкожной клетчатки Декубитальная язва |
5.1. В Приложение 2 к Положению добавлены новые стоматологические услуги :
Код услуги | Наименование услуги | УЕТ | Признак оплаты по ЗС ЛКЗ | |
Взрослые | Дети | При выполнении ЗС ЛКЗ | Вне ЗС ЛКЗ | |
07-002 | Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского, врача стоматолога, врача стоматолога терапевта, зубного врача | 2,00 | 2,00 | + |
07-007 | Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-ортодонта (дети) | - | 2,00 | + |
07-005 | Первичное посещение гигиениста стоматологического | 3,00 | + | |
57-005 | Первичное посещение гигиениста стоматологического (дети) | 3,00 | + | |
07-006 | Повторное посещение гигиениста стоматологического | 0,50 | + | |
57-006 | Повторное посещение гигиениста стоматологического (дети) | 0,50 | + | |
02-402 | Аппликационная анестезия в стоматологии отечественными материалами | 0,25 | + | + |
52-402 | Аппликационная анестезия в стоматологии отечественными материалами (дети) | 0,25 | + | + |
03-022 | Пломбирование 1 канала при лечении пульпита (периодонтита) пастой на эвгеноле, гидроокиси кальция отечественного производства | 1,00 | + | |
53-022 | Пломбирование 1 канала при лечении пульпита (периодонтита) пастой на эвгеноле, гидроокиси кальция отечественного производства (дети) | 1,00 | + | |
05-109 | Ушивание открытой раны (без кожной пересадки) 2-3шва | 0,75 | + | |
55-109 | Ушивание открытой раны(без кожной пересадки) 2-3шва (дети) | 1,50 | + | |
05-110 | Снятие швов | 0,50 | + | |
55-110 | Снятие швов (дети) | 0,75 | + | |
06-007 | Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации (аутофлуоресцентная диагностика) | 1,00 | 1,00 | + |
06-009 | Витальное окрашивание мягких тканей полости рта (1-4% р-р уксусной кислоты, 1% тулоидиновый синий) | 4,00 | 4,00 | + |
5.2. В приложение 4 Положения название стандарта медицинской помощи больным с кариесом зубов изменено на законченный случай лечения кариеса зуба (ЗС ЛКЗ). Соответственно изменены их короткие коды. (Короткие коды ЗС: К4-623, К4-849, К4-850, К4-851 соответственно). Во все ЗС ЛКЗ добавлена услуга - аппликационная анестезия в стоматологии отечественными материалами.
5.3. В приложение 8 Положения добавлен подраздел В - Перечень стоматологических услуг применяемых в ходе профилактического приема и обработки противокариесными минерализирующими препаратами у взрослых и детей всех возрастных групп.
5.4. Положение дополнено Приложением 10 «Перечень стоматологических заболевании по МКБ-10 и стоматологических услуг, применяемых гигиенистом стоматологическим у взрослых и детей, оплачиваемых из средств ОМС», приложением 11 «Перечень кодов услуг, учитываемых как посещение с профилактической и лечебной целью» и приложением 12 «Коды услуг, используемые при оказании стоматологической помощи при остро возникших и обострении хронических заболеваний челюстно-лицевой области».
Директор
Исп.
Тел. (4872) 250-759
