Диагностическая значимость мультиспиральной компьютерной томографии в обследовании больных с острым коронарным синдромом (стр. 6 )

Для нахождения прогностической значимости показателей повреждения миокарда по данным МСКТ построены ROC-кривые (рис. 6). Объем дефекта перфузии более 7 см3 (чувствительность=78,3%, специфичность=91,5%), количество сегментов с признаками НЖМ более 3 (чувствительность=100%, специфичность=94,7%) и индекс Пс более 9 (чувствительность=95,7%, специфичность=94,7%) оказались оптимальными для предсказания развития ремоделирования ЛЖ.

     

 

Рисунок 6. Оценка чувствительности и специфичности показателей МСКТ для предсказания развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных ОИМ

С помощью многофакторной модели Кокса (табл. 10) выявлено, что наиболее значимым предиктором развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ  является количество сегментов ЛЖ с признаками нежизнеспособного миокарда (ОШ=6,77, 95% ДИ: 1,78-25,72, p<0,001).

Таблица 10. Многофакторные модели для выявления предикторов развития ремоделирования ЛЖ через 12 месяцев после ОИМ (n=114).

Критерий Вальда	ОШ	95% доверительный интервал	p
нижний предел – верхний предел
Модель А
НЖМ	8,06	6,77	1,78-25,72	<0,001
объем ДП	0,26	1,12	0,72-1,76	0,61
ФВ	2,41	0,86	0,70-1,04	0,12
КДО	3,12	1,04	0,99-1,09	0,08
Модель Б
НЖМ	8,17	6,90	1,81-26,30	<0,001
объем ДП	0,15	1,09	0,71-1,68	0,70
ФВ	1,24	0,90	0,75-1,09	0,27
КСО	1,75	1,04	0,98-1,10	0,19

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Несмотря на отсутствие крупномасштабных исследований, экспертная группа Европейского общество кардиологов [ESC, 2011] рекомендует проведение МСКТ коронароангиографии больным с ОКС без подъема ST ЭКГ (или неинформативной ЭКГ) и нормальным уровнем сердечного тропонина в анализах крови. Результаты одного из последних многоцентровых рандомизированных исследований  [Litt c соавт., 2012] показали, что включение МСКТ в алгоритм стандартного обследования больных с ОКСбпST и низким или средним риском неблагоприятного исхода ОКС значительно сокращает время постановки диагноза, продолжительность госпитализации и экономические затраты.

Результаты нашей работы показали, что больным, у которых диагноз ОКС после поступления в стационар остается сомнительным, целесообразно проводить экстренную МСКТ ангиографию. У 29,3% пациентов не было выявлено патологических изменений коронарных артерий и органов грудной клетки, что позволило отказаться от проведения инвазивной КАГ. У 55,2 % больных выявлены гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, у 3,4% – диагностирована расслаивающая аневризма аорты, у 8,6% – тромбоэмболия легочной артерии. Данные результаты свидетельствуют о положительной роли МСКТ в скрининг-диагностике ОКС в отделениях неотложной кардиологии.

Данные многоцентровых исследований  доказывают высокую информативность МСКТ в диагностике гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий, что согласуется с результатами представленной работы. Показатели чувствительности и специфичность МСКТ коронароангиографии в выявлении стенозов более 50% составили 95,6% и 97,8%, соответственно, что позволило перейти к выполнению следующей задачи – анализу особенностей АСБ по данным МСКТ у больных с ОКС. Оказалось, что в коронарных артериях больных ОКС преобладали мягкие и гетерогенные бляшки, а у больных стабильной ИБС – бляшки с высоким содержанием депозитов кальция. В группе ОКС чаще определяли бляшки пониженной плотности (≤30 HU) и положительное ремоделирование артерии на уровне бляшки.

Особый интерес представляет сравнительный анализ симптом-связанных и симптом-несвязанных бляшек у больных с ОКС. По составу бляшки в ССА и СНА существенно не различались: в обеих группах преобладали мягкие и гетерогенные АСБ с незначительным кальцинозом. Различия наблюдались при сравнении значений ИР на уровне бляшки, который был существенно выше в ССА.  Отличительной особенностью работы была оценка контура бляшек. У симптом-связанных бляшек чаще определялся неровный контур (в том числе с признаками диссекции или с тромботическим компонентом).

Другой важной задачей являлось изучение особенностей контрастирования миокарда у больных с ОКС в артериальную и отсроченную фазы МСКТ. Оказалось, что дефект контрастирования в артериальную фазу выявлялся практически у всех больных ОИМ как с подъемом, так и без подъема сегмента ST ЭКГ и лишь у 10% больных нестабильной стенокардией, во всех случаях локализация дефекта соответствовала территории кровоснабжения ССА. У больных ИМпST объем поражения был больше и чаще определялось его трансмуральное распространение, чем у больных ИМбпST. Важно подчеркнуть, что у больных стабильной ИБС и в группе контроля дефектов контрастирования миокарда не визуализировалось.

В группе больных ИМпST на отсроченных МСКТ-изображениях определялось  3 типа контрастирования зоны инфаркта: субэндокардиальный РДК, ОГК с зоной РДК и трансмуральное ОГК. Первый тип контрастирования свидетельствует о наличии жизнеспособного миокарда в зоне инфаркта. При 2 типе контрастирования часть миокарда в зоне инфаркта имеет повышенную плотность, а в остальной части сохраняется РДК, что по данным литературы свидетельствует о стойком нарушении микроциркуляции и может рассматриваться как эквивалент нежизнеспособного миокарда. При трансмуральном ОГК (3 тип) происходит накопление контрастного препарата в зоне некроза, что по аналогии с данными МРТ свидетельствует о нежизнеспособности миокарда.

Сегменты с дефектом перфузии миокарда по данным МСКТ могут иметь как признаки жизнеспособного, так и нежизнеспособного миокарда.  Логично предположить, что сократительная функция миокарда ухудшается как с ростом количества сегментов с дефектом перфузии,  так  и с увеличением числа сегментов с признаками НЖМ среди них. Поэтому мы ввели новый интегральный индекс, отражающий эти два показателя – индекс Пс. Сравнительный анализ МСКТ и ЭхоКГ показал статистически значимую связь между степенью поражения миокарда и нарушением локальной и общей сократимости ЛЖ: чем выше индекс Пс, тем выше индекс асинергии (r = 0,91, p = 0,000) и ниже ФВ ЛЖ (r = - 0,75, p=0,000).

В качестве референтного метода оценки  жизнеспособности миокарда была выбрана стресс-ЭхоКГ с  введением малых доз добутамина для сравнения признаков повреждения миокарда по данным МСКТ с показателями локальной сократимости в соответствующих сегментах ЛЖ по данным ЭхоКГ. Результаты анализа показали высокую сопоставимость двух методов:  совпадения по данным стресс-ЭхоКГ и отсроченной МСКТ регистрировались в  90,2% сегментов. Полученные данные согласуются с результатами единственного опубликованного исследования [Habis c соавт. 2007 г.], посвященного сравнительной оценке данных отсроченной МСКТ и стресс Эхо-КГ, в котором авторы  показали высокую информативность МСКТ в выявлении жизнеспособного миокарда у больных ОИМ.

В многочисленных исследованиях показано, что такие факторы как большой размер, передняя локализация инфаркта, выраженные перфузионные нарушения и застойная сердечная недостаточность в остром периоде инфаркта являются основными предикторами дилатации ЛЖ в более поздние сроки заболевания. Поэтому возможность количественной оценки повреждения миокарда представляет несомненный интерес.  Результаты работы показали,  что в группе больных без признаков нежизнеспособного миокарда через 12 месяцев отмечалось значительное улучшение общей сократительной функции ЛЖ и не было зафиксировано ни одного случая развития ремоделирования ЛЖ и коронарной смерти. Таким образом, можно утверждать, что субэндокардиальный РДК в зоне инфаркта является предиктором благоприятного прогноза. Ремоделирование ЛЖ было зарегистрировано у 19,3 % больных, во всех случаях это были больные с ОГК+РДК или трансмуральным ОГК миокарда. Результаты работы показали, что объем дефекта перфузии более 9 см3, количество сегментов ЛЖ с признаками  НЖМ более 3 по данным МСКТ указывают на высокую вероятность развития ремоделирования ЛЖ в постинфарктном периоде, последний показатель является наиболее значимым прогностическим фактором. Учитывая, что представленная работа является одной из первых, мы не стали выносить пороговые значения данных показателей в практические рекомендации. Представляется перспективным дальнейшее изучение МСКТ-критериев повреждения миокарда у больных с ОКС. 

В заключении важно отметить, что понимание возможностей и более широкое использование МСКТ в практической кардиологии позволят улучшить эффективность обследования и стратификацию риска у больных с ОКС. Результаты представленного исследования демонстрируют, что МСКТ можно рекомендовать в качестве дополнительного неинвазивного метода комплексной оценки состояния сердца, коронарных артерий и особенностей АСБ у больных с ОКС, в том числе в самом остром периоде заболевания.

ВЫВОДЫ

МСКТ обладает  высокой информативностью в выявлении стенозов ≥50% в коронарных артериях диаметром  ≥ 2 мм: чувствительность составила 95,6%, специфичность – 97,8%, ППЦ – 92,8%, ОПЦ – 98,6%, точность – 97,2%. МСКТ позволяет выявлять «мягкие», гетерогенные и кальцинированные бляшки, которые имеют различную плотность. К основным характеристикам АСБ в коронарных артериях у больных с ОКС относятся низкая плотность бляшки (≤ 30 HU) и включения микрокальцинатов.  Отличительной особенностью бляшек в симптом-связанных артериях является неровный контур, наличие тромботического компонента и положительное ремоделирование артерии на уровне бляшки (среднее значение индекса ремоделирования равно 1,4). Зона дефекта перфузии миокарда ЛЖ плотностью ≤ 40 HU по данным МСКТ, выполненной в артериальную фазу, свидетельствует о выраженной ишемии: чувствительность и специфичность МСКТ в диагностике ИМ составляет, соответственно, 94,3% и 97,1%.  Сравнительный анализ данных МСКТ и ОЭКТ показал сопоставимость методов в выявлении признаков ИМ, коэффициент конкордантности составил 0,87. МСКТ с контрастным усилением дает возможность дифференцировать субэндокардиальное и трансмуральное повреждение сердечной мышцы, но не позволяет определить давность ИМ. Результаты отсроченной МСКТ и стресс-ЭхоКГ в определении жизнеспособного миокарда в зоне инфаркта сопоставимы: показатели чувствительности и специфичности МСКТ составили, соответственно, 79,5% и 94,2%. Передняя локализация ИМ, объем дефекта перфузии более 7 см3, количество сегментов с признаками НЖМ более 3 и индекс Пс более 9 указывают на высокую вероятность развития ремоделирования ЛЖ в отдаленном постинфарктном периоде (по данным однофакторного анализа). Количество сегментов ЛЖ с признаками нежизнеспособного миокарда  является наиболее значимым независимым предиктором развития ремоделирования ЛЖ. МСКТ коронароангиография позволяет оценить состояние коронарного русла, восходящей аорты и легочной артерии у больных с подозрением на ОКС при проведении дифференциальной диагностики с расслаивающей аневризмой аорты и ТЭЛА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.