Острые респираторные инфекции, острый тонзиллит (ангина): амбулаторные аспекты диагностики и лечения. Острый бронхит и пневмония: амбулаторные аспекты диагностики и лечения, врачебная тактика, экспертиза временной нетрудоспособности, диспансеризация, первичная профилактика (стр. 6 )

Острый бронхит вызванный Mycoplasma pneumoniae

Острый бронхит данной этиологии чаще всего встречается при эпидемических вспышках заболеваний, вызванных Mycoplasma pneumoniae, которые появляются один раз в 4-5 года, чаще заболевают молодые лица. Характеризуется поражением всех отделов респираторного тракта (фарингит) с преимущественным вовлечением мелких бронхов, характерны миалгии, астения, а также внелегочные осложнения.

Острый бронхит вызванный Chlamydophila pneumoniae

Синдром интоксикации умеренно выражен, субфебрильная температура, поражение респираторного тракта – трахеобронхит сопровождается фарингитом и ларингитом. Другими клиническими проявлениями могут быть охриплость или осиплость голоса, постоянный кашель, который долго остается сухим, а затем с отхождением слизистой мокроты. Характерно течение легкой или средней степени тяжести, нормоцитоз, увеличение СОЭ.

Острый бронхит вызванный Bordetella pertussis и Bordetella parapertussis

Первые период – «катаральный», проявляется нарастанием симптомов бронхита и не имеет отличительных особенностей. Второй период называется «конвульсивный» и характеризуется - приступами кашля, которые возникают внезапно в виде пароксизмов и сопровождаются репризами. Третий период – «терминальный», все явления острого бронхита проходят.

Особенности течения острого бронхита у лиц пожилого и старческого возраста и у беременных женщин аналогичны таковым при заболевании острыми респираторными инфекциями.

Особенности течения периода выздоровления после острого бронхита

При благоприятном течении острого бронхита кашель длится 10-20 дней, если кашель продолжается более 3 недель, то под этим следует понимать такой феномен, как «постинфекционный кашель».

       Понятие «постинфекционный кашель» ассоциируется как вариант подострого (затяжного) процесса на фоне вирусной или атипичной инфекции (встречается у 25-50 % пациентов), который самостоятельно проходит. Необходимо отметить, что это понятие определяется при условии отсутствия патологических изменений при рентгенографическом исследовании легких и исключения внегоспитальной пневмонии.

Если «постинфекционный кашель» длиться более 8 недель, то данное диагностическое предположение является неправильным, что должно ориентировать врача амбулаторно-поликлинического звена на проведение дифференциальной диагностики с заболеваниями со схожей симптоматикой.

Дифференциальная диагностика острого бронхита

       Дифференциальная диагностика острого бронхита должна проводиться с внегоспитальной пневмонией, а так же с хроническими обструктивными заболеваниями легких, тромбоэмболией легочной артерии и хронической сердечной недостаточностью и другими патологическими процессами со сходной клинической симптоматикой.

Заболевание	Дифференциальный диагноз
ОРИ	Кашель продолжительностью более 5 дней указывает на развитие острого бронхита
Внегоспитальная пневмония	Вероятность развития внегоспитальной пневмонии увеличивается при: лихорадка выше 38оС, одышка более 24 дыхательных движений в минуту, тахикардия более 100 ударов в минуту, при аускультации наличие крепитаций или звонких влажных хрипов на локализованном участке легкого, рентгенографические данные, лейкоцитоз и С-реактивный белок.
Хронические обструктивные заболевания легких	Бронхиальная астма становится наиболее вероятной при непродолжительном кашле в сочетании со следующими признаками, а именно: хрипы над легкими, удлиненный выдох, курение в настоящем или в прошлом, аллергические реакции в анамнезе, женский пол, что является показанием для проведения исследования функции внешнего дыхания. У пациентов со стойким кашлем можно предполагать кашлевой вариант бронхиальной астмы, при сочетании следующих признаков усиление кашля в ночное время, после физической нагрузки или пребывания в холоде.
Тромбоэмболия легочной артерии	Анамнез – отсутствие эпизодов тромбоза глубоких вен или периодов эмболии ветвей легочной артерии, объективно - отсутствие признаков тромбоза глубоких вен, не было длительной иммобилизации, которое предшествовало заболеванию давностью 4 недели,  отсутствие злокачественных новообразований, тахикардии более 100 ударов в минуту, кровохарканья, указывают на малую вероятность тромбоэмболии легочной артерии.
Хроническая сердечная недостаточность	Часто наблюдается у лиц старше 60-65 лет, периферические отеки, ортопноэ, указания на сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, а так же приступы «сердечной астмы» в прошлом, указывают на хроническую сердечную недостаточность.

При обращении пациента с жалобами на кашель врачу амбулаторно-поликлинического звена необходимо выявить не только длительность кашля, но и другие клинические и анамнестические данные, на основании которых можно сделать диагностическое предположение, а именно (цитируется по , 2006):

Причины острого кашля (до 3 месяцев):

острые респираторные инфекции, острый бронхит; коклюш; пневмония и плеврит, вдыхание различных раздражающих веществ: дым, пыль, газы, аспирация: инородное тело, отделяемое верхних дыхательных путей или содержимого желудка.

Причины хронического кашля (более 3 месяцев):

хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальная астма, бронхоэктазии, инфильтрация дыхательных путей при раке легкого, карциноиде, саркоидозе, туберкулезе, паренхиматозные заболевания легких: гистиоцитоз Х, абсцесс легкого, сдавление трахеи и бронхов увеличенными лимфатическими узлами, опухолью средостения или аневризмой аорты, сердечная недостаточность, нежелательные эффекты при приеме лекарственных препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, психогенный и рефлекторный кашель.

Непродуктивный кашель наблюдается:

заболевания верхних дыхательных путей, вдыхание раздражающих веществ, бронхиальная астма; аспирация, рак легкого, плеврит, интерстициальные заболевания легких, туберкулез легких, сердечная недостаточность, коклюш, гастроэзофагеальный рефлюкс.

Продуктивный кашель наблюдается:

хронические обструктивные заболевания легких, бронхоэктазы, пневмонии, рак легкого, абсцесс легкого, туберкулез.

Диагностические ориентиры при наличии кашля: длительность кашля (острый, хронический); профессионально-бытовые вредности (контакты с раздражающими веществами, в том числе курение); предшествующая инфекция дыхательных путей; признаки аллергии (лекарственная, пищевая и др.); выделения из носа; изжога и отрыжка; заболевание сердца; внелегочные злокачественные опухоли; лихорадка; отделение мокроты и ее характер; прием лекарственных препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы).

Наиболее важные диагностически значимые признаки при кашле: признаки бронхиальной обструкции; признаки инфекции верхних и нижних дыхательных путей; острые респираторные вирусные инфекции; признаки дыхательной недостаточности; признаки сердечной недостаточности; признаки атопии, респираторной аллергии; признаки гастроэзофагеального рефлюкса; признаки поражения придаточных пазух носа; признаки вегетативной дисфункции и соматоформных невротических расстройств.

Лечение острого бронхита, рекомендации по целесообразности проведения

антибиотикотерапии

Лечение острого бронхита вирусной этиологии существенно не отличается от лечения острых респираторных инфекций, принципы которого были рассмотрены в соответствующем разделе.

Определенные трудности для врача амбулаторно-поликлинического звена при остром бронхите, представляют собой решение вопроса о необходимости назначения антибиотиков. Эта общепризнанная проблема имеет ряд сложностей, которые связаны с укоренившимся мнением среди врачей и пациентов о том, что «кашель а значит - бронхит необходимо лечить антибиотиками», и пациенты могут начать самолечение антибиотиками или «требовать» от врача их назначения.

В свою очередь, эта проблема тесно переплетается еще с двумя важными проблемами, а именно: развитием резистентности микроорганизмов к антибиотикам и побочными эффектами препаратов при их применении.

Поэтому в своей работе врачу амбулаторно-поликлинического звена необходимо учитывать следующие рекомендации при решении вопроса о целесообразности антибиотикотерапии при остром бронхите: применение антибиотиков может считаться оправданным:

при предполагаемом или выявленном инфицировании Bordetella pertusssi и Bordetella parapertussis (в первые две недели заболевания), при предполагаемом или выявленном инфицировании Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae, лицам старше 65 лет с сопутствующей патологией (сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, злокачественные новообразования, неврологические и/или психические заболевания и др.), взрослым пациентам с тяжелым общим состоянием и частым продуктивным кашлем в дневное время, при выявлении у пациента феномена «постинфекционного кашля» применение антибиотиков не показано по причине отсутствия доказательства инфекционного происхождения данного феномена.

Кроме того, существует еще ряд рекомендаций, которые могут быть полезны при работе с больными острым бронхитом:

нет убедительных данным об эффективности (особой необходимости) проводимой антибиотикотерапии у больных острым бронхитом, которые курят или курили в прошлом, считается, что у больных острым бронхитом нецелесообразно применять антибиотики, которые обладают широким спектром действия (фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат), при обращении пациентов с острым бронхитом, у которых нет показаний для проведения антибиотикотерапии, необходимо объяснить больному нецелесообразность ее проведения, в работе с больными острым бронхитом, которые «настаивают на антибиотикотерапии», отработать тактику «отсроченного назначения антибиотиков», т. е. не применять антибиотики сразу, а начать их применение, если не будет клинического улучшения или, наоборот, наступит ухудшение состояния при 3-7 дневном лечении без применения антибиотиков, необходимо рекомендовать для применения при остром бронхите, вместо антибиотиков системного действия, антибиотики местного действия (например, фузафунгин, синонимы фюзафюнжин, биопарокс), которые, кроме антибактериального, еще обладают противовоспалительным  действием и не имеют побочных эффектов.

В плане «антибиотиков выбора» при лечении острого бронхита микоплазменной или хламидийной этиологии можно предложить следующую схему: антибиотики первого ряда - макролиды (эритримицин, рокситромицин, спирацицин, джозамицин и др.) или доксициклин (юнидокс-салютаб), фузафунгин; антибиотики второго ряда – амоксициллин/клавуланат (аугментин) или цефалоспорины II и выше генерации.