Реальная практика обезболивания онкологических больных в домашних условиях

РЕАЛЬНАЯ ПРАКТИКА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ

Хотелось бы коснуться одного вопроса из ежедневной поликлинической практики, вопроса, который в течение  нескольких последних лет широко обсуждается и, можно сказать, находится под контролем общества - вопроса обезболивания онкологических больных в домашних условиях.         

Ни для кого не секрет, что успех в лечении злокачественных опухолей напрямую зависит от стадии, на которой это заболевание выявлено, чем раньше выявили и пролечили, тем лучше прогноз. Но так бывает не всегда. Около 15-23%  злокачественных новообразований выявляется в IV стадии развития заболевания, когда возможности лечения существенно ограничены и прогноз неблагоприятный, так же бывает, что и вовремя пролеченное заболевание рецидивирует и прогрессирует, несмотря на проводимую терапию. Еще имеется, она, правда, не очень большая, категория пациентов, кому невозможно проводить лечение из-за сопутствующей патологии (например, сердечнососудистой, или неврологической), а так же пациенты, которые сами отказались, по разным причинам, от предложенного лечения.

       Вот эта, довольно большая группа онкологических больных относится к IV клинической группе диспансерного наблюдения и подлежит симптоматической терапии.

Здесь надо отметить, что четвертая группа не всегда включает себя только пациентов с четвертой стадией злокачественного процесса, а объединяет больных по принципу лечения, - симптоматическому, т. е. лечению, направленному только на ликвидацию наиболее тягостных для больного симптомов и синдромов, один из которых – болевой синдром.

Принято считать, что вопрос обезболивания онкологических больных в нашей стране стоит как-то особо остро, особенно после резонансных случаев суицидов, получивших общественную и правовую оценку.                Автору представляется, что проблема, хоть и сложная, но вполне решаемая, особенно, если имеется четкое взаимодействие медперсонала структурных подразделений поликлиники: онколога, участкового терапевта, выездной хосписной бригады (там, где она есть), и, конечно, бригадой неотложной помощи, -  но это уже на случай внезапного ухудшения состояния больного.  Желательна  информированность больного о своем состоянии, а так же понимание и помощь родственников больного.  И еще, надо иметь понимание, что возможности лечения болевого синдрома в домашних условиях имеют свой предел, для полноценного и грамотного ведения тяжелого больного стационарного профиля существуют хосписы, госпитализация куда, не является сложной задачей, а период ожидания - длительным.                                                                                        Теперь о том, что может предложить поликлиника такому пациенту. Единой основой для проведения противоболевой терапии является так называемая “Лестница ВОЗ”, основанная на рекомендациях  Всемирной организацией здравоохранения. Каждая ступень этой лестницы соответствует выраженности болевого синдрома или уровням боли, слабому – 1 ступень, среднему – 2 ступень и сильному – 3 ступень.        

Адаптация этой “лестницы” к реальным условиям поликлиники, будет выглядеть следующим образом.                                                                        1 ступень – ненаркотические анальгетики. В поликлинической практике это, как правило, нестероидные противовоспалительные средства НПВС.  Названия их на слуху: кеторол, кетонал, ибупрофен и пр. Здесь есть одно правило, свойственное и остальным ступеням линейки,  которое нередко опускают: анальгетическая терапия курсовая, т. е. пациент принимает анальгетик по часам, независимо от наличия или отсутствия боли на момент приема. Пропуск приема препарата чреват появлением прорывных болей. Так же другое общее правило: если можно обойтись пероральной (т. е. в таблетках или капсулах) формой препарата,  а не инъекционной, надо назначать в таблетках. Еще одно общее правило: назначение адьюванта. Т. е. лекарственного препарата, который усиливает действие анальгетика, это так же относится ко всем трем ступеням.                                                         Это может быть седативный препарат, такой как реланиум или феназепам; или прегабалин, препарат блокирующий проведение болевого импульса; это так же могут быть и антидепрессанты, - амитриптилин.        Теоретически, возможно назначение нейролептиков, - аминазина, галоперидола, но в поликлинической практике они применяются редко, в основном это препараты стационарного уровня. Часто назначаются глюкокортикоиды, - преднизолон в табл. и дексаметазон в инъекциях.                И, наконец, правило при назначении нестероидных препаратов (НПВС): их надо назначать вместе с омепразолом, для защиты слизистой желудка от нежелательного побочного эффекта в виде раздражения и образования язв.                                                 2 ступень – ВОЗ рекомендует слабые опиаты, на практике назначаются опиоиды. Опиомиды, это вещества, способные связываться с опиоидными рецепторами организма. Опиоиды, обладающие структурным сходством с морфином, называют опиамтами (а это уже наркотические анальгетики). К фармакологической группе опиоидов  относится трамадол и считается мощным анальгетиком центрального действия. Он назначается: в капсулах по 0.05 (50 мг), таблетках  по 0,1(100 мг), в инъекциях, 5% раствор - 2 мл (100 мг). Представляется, что на сегодняшний день, это основной препарат для лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных в условиях поликлинического участка. Суточная доза не должна превышать 300 мг. Надо отметить, что 300 мг трамадола в сутки может оказаться недостаточно для купирования боли и поддержания комфортного анальгетического состояния, тогда добавляются препараты 1 ступени. Здесь так же надо отметить, что около 10 % онкобольных, лечение трамадолом переносят плохо из-за возникающей тошноты. В отдельных случаях на фоне лечения отмечаются преходящие когнитивные нарушения. На практике критерий перехода к 3 ступени обезболивания – неэффективность 300 мг трамадола в сутки.                                                                                        3 ступень – сильные опиаты, или то, что называют наркотические анальгетики. В реальной практике это МСТ Континус (морфина сульфат) в таблетках по 30 и 60 мг. Назначается по 1 таблетки 1 – 2 раза в сутки, а при необходимости добавляются препараты 1 и 2 ступени “лестницы”. Инъекционные формы морфина сейчас стараются не назначать.        

       Отдельная тема – фентаниловый пластырь или трансдермальная терапевтическая система.  Здесь хочется заметить, что ожидания от этой формы препарата явно завышены. Особенности этого варианта лечения: препарат (фентанил) через кожу поступает сначала в кровь, затем накапливается в жировой ткани, - образует депо. А уж за тем, выходя из депо вызывает анальгетический эффект. От момента наклеивания пластыря до начала действия препарата, - появления анальгезии, как правило, проходит 14 – 18 часов. Но если больной  истощенный, а это, увы, не редкость, фентанилу, за отсутствием жировой клетчатки, накапливаться негде, и пластырь работать не будет.                                                                                        Дозировка препарата 25, 50, 75 и 100 мкг/ час. В реальности назначается с 50 мкг/ час и при необходимости увеличивается до 75 мкг/час. Пластырь меняется каждые 72 часа. Дозу препарата, поступившую в организм учесть невозможно, поэтому наркотические анальгетики в других формах ( табл.,  инъекции), не добавляются во избежание передозировки.                Надо отметить, что доктора традиционно не любят назначать наркотические анальгетики, и это даже не в связи с выполнением определенных формальностей при оформлении рецепта, а с теми побочными эффектами, которые  нередко сопровождают прием этих препаратов. Это и возбуждение, и сонливость, и стойкие, очень неприятные запоры, и повышение внутричерепного давления и как следствие этого - обострение любой патологии центральной нервной системы.                                        

       Симптоматическая терапия онкологического больного достаточно сложный и психологически нелегкий процесс. Необходимо понимать, что задачи симптоматического лечения – это  не продление, а повышение качества жизни пациента. В заключении остается добавить, что любое лечение  будет результативно и страдания больного можно минимизировать в значительной степени, если строго придерживаться назначений и рекомендаций лечащего врача.

Заведующий онкологическим отделением,

врач-онколог высшей квалификационной категории

по специальности «Онкология»