Опорно - двигательная система (стр. 2 )

Эластичный хрящ составляет основу ушных раковин, надгортанника, содержится в хрящах гортани.

Хрящевая ткань лишена васкуляризации и иннервации. Обмен веществ осуществляется хондроцитами путем гликолиза преимущественно анаэробного характера. Обмен веществ в хрящевой ткани, особенно в эпифизарных хрящах, интенсивен в период роста и довольно инертен у взрослых.

Связки - соединительнотканные образования в виде тяжей и пластинок, представляющие один из видов непрерывного соединения костей (синдесмоз) и входящие в состав укрепляющего аппарата суставов, с которыми тесно связано их развитие. Связки дифференцируются в эмбриональном периоде из мезенхимы, окружающей суставные концы костей. У ново­рожденных связки анатомически сформированы, но менее прочны и более растяжимы, чем у взрослых. Большинство связок построено из плотной волокнистой соединительной ткани и состоят из волнообразно изогнутых пучков коллагеновых волокон. Волокна глубоких слоев связок непосредственно скрепляются с костью, а поверхностные слои переходят в надкостницу. Связки характеризуются высокой упругостью, большой прочностью на растяжение и сравнительно низкой растяжимостью. Некоторые из связок, состоящие из эластичной соединительной ткани, легко рас­тягиваются даже при небольшой нагрузке, удлиняясь в 2,5 раза и возвращаясь затем в исходное положение (например, желтые связки позвоночника). Вместе с суставной капсулой и мышцами связки обеспечивают укрепление суставов, контакт суставных поверхностей костей. Функцией связок могут быть также торможение и ограничение подвижности в суставах.

Суставы - подвижные прерывистые соединения костей скелета, характеризующиеся наличием суставных поверхностей, покрытых суставным хрящом, суставной полости и суставной сумки; они участвуют в пе­ремещении отдельных костных рычагов относительно друг друга, в пе­ремещении тела и сохранении его положения в пространстве. Такой вид соединений называется диартрозом в отличие от синартрозов (непрерыв­ных) и амифиартрозов (малоподвижных соединений).

Формирование суставов начинается уже в раннем эмбриональном периоде из мезенхимы. Подвижность плода способствует моделированию суставных поверхностей, расширению суставных щелей с постепенным преобразованием их в суставные полости. Суставные щели возникают в плечевых и тазобедренных суставах на 6-й неделе внутриутробного развития, в локтевых и коленных  на 8-й и лучезапястных - на 8 - 9-й неделе.

Основными элементами сустава являются суставные поверхности костей, покрытые хрящом, суставная капсула и суставная полость. К числу вспомогательных образований относят связки, суставные диски, мениски. В зависимости от числа суставных поверхностей выделяют простые суставы, образованные двумя суставными поверхностями (межфаланговые), и сложные, образованные несколькими костями, имеющими общую сустав­ную капсулу. По форме суставных поверхностей выделяют шаровидные (плечевые, тазобедренные), эллипсовидные (лучезапястные), мыщелковые (коленные, челюстно-височные), блоковидные (межфаланговые) и другие виды суставов. Форма суставных поверхностей и их соответствие друг другу (конгруэнтность) определяют степень подвижности костей, амплитуду движений и количество осей, вокруг которых совершаются движения. По числу осей, определяющих функцию сустава, различают одноосные, двухосные, многоосные. Суставные поверхности костей в большинстве случаев покрыты волокнистым хрящом. Суставная капсула образована многослойной соединительной пластиной, герметично ограничивающей полость сустава и состоящей из наружной фиброзной мембраны и внутренней-синовиальной оболочки. Суставная сумка укреплена сильными связками. Суставная полость содержит прозрачную вязкую синовиальную жидкость, выполняющую локомоторную, метаболическую и барьерную (защитную) функции.

Возрастные особенности суставов у детей. К моменту рождения суставно-связочный аппарат анатомически сформирован. В дальнейшем происходит минерализация хряща (к 14 - 16 годам), усложняется рельеф синовиальной оболочки, совершенствуется иннервация сустава.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ И СУСТАВОВ

Исследование включает оценку жалоб, изучение анамнеза, осмотр, пальпацию костей, исследование суставов.

Жалобы. При заболеваниях опорно-двигательной системы дети и их родители жалуются на боли в костях, суставах, припухлость, отечность суставов, ограничение подвижности.

При сборе анамнеза важно выяснить семейную отягощенность ревматическими заболеваниями, состояние здоровья ребенка накануне настоящего заболевания (связь со стрептококковыми, кишечными или уро-генитальными инфекциями), наличие травм.

Следует уточнить длительность болевого синдрома, локализацию болей (кости, суставы), симметричность поражения, характер и интенсивность боли, время и условия ее появления и продолжительность (утренняя скованность, боли ночного характера, при физической нагрузке и т. д.). При деформациях костной системы необходимо выяснить время их появления.

Осмотр выполняют в положении лежа и в движении последовательно сверху вниз: голова, затем туловище (грудная клетка, позвоночник) и конечности.

Череп у здорового ребенка симметричный, округлой формы. У новорожденного может наблюдаться асимметрия, деформация, связанная с прохождением головки ребенка через родовые пути, в виде черепице-образного нахождения костей черепа друг на друга, вдавления или вы­пячивания, например при кефалогематоме.

При осмотре головы оценивают форму черепа (округлый, башенный череп, с уплощенным затылком, с наличием лобных и теменных бугров); симметричность; состояние верхней и нижней челюсти, особенности при­куса (ортогнатический, прямой, прогнатический), развитие зубов.

При осмотре грудной клетки определяют ее форму (цилиндрическая, бочкообразная, коническая) и симметричность, обращают внимание на деформацию грудной клетки - килевидную (с выпячиванием грудины), воронкообразную (с западением грудины), наличие гаррисоновой борозды (западение по линии прикрепления диафрагмы). Оценивают эпигастральный угол, позволяющий определить конституциональный тип.

При осмотре позвоночника обращают внимание на симметричность расположения лопаток, гребней подвздошных костей, объем и симметричность мышц спины, наличие физиологических изгибов и их выра­женность, наличие боковых изгибов позвоночника (сколиоз).

Исследование походки важно для оценки состояния позвоночника и суставов нижних конечностей. Необходимо попросить ребенка пройти вперед, повернуться, вернуться назад. При этом оценивают движение рук, таза, бедер, коленей, различных отделов стопы. Нормальная походка характеризуется плавным движением рук, связанным с движением противоположной ноги, симметричным движением таза, поворачивающегося впе­ред за движущейся в этом направлении ногой, разгибанием коленного сустава при постановке ноги на пятку, сгибанием коленного сустава при переносе ноги, устойчивой постановкой пятки, приподниманием пятки перед отталкиванием, тыльным сгибанием голеностопных суставов при переносе ноги, возможностью плавного поворота.

Выделяют следующие виды патологической походки.

Анталгическая походка - быстрый перенос массы тела с больной ноги на здоровую. Причинами могут быть боль в нижнем отделе позвоночника, поражение тазобедренного, коленного суставов, стопы. При болезненности в области пятки ребенок встает на носок или на всю стопу, при поражении среднего отдела стопы - на латераль­ную поверхность; поражение передних отделов стопы сопровождается накло­ном вперед, укорочением шага.

Походка Тренделенбурга (при поражении тазобедренных суставов): в положении на пораженной ноге с про­тивоположной стороны отмечается опускание таза.

«Утиная» (переваливающаяся) походка отмечается при двустороннем поражении тазобедренных суставов.

Спастическая (волочащаяся) походка обусловлена трудностями при сгибании коленных суставов и при пе­реносе ноги (перенос осуществляется по дуге, круговым движением, пальцы ног тащатся по земле). Походка ха­рактерна для детского церебрального паралича.

При осмотре конечностей необходимо обратить внимание на симметричность, длину, наличие искривлений (вальгусное – «Х» - образное, варусное  - «О» - образное), равное число и одинаковую глубину ягодичных складок (в положении лежа на животе).

Пальпация. Пальпация головы позволяет судить о плотности костей черепа, состоянии швов и родничков. При этом ладони находятся на височных областях, большие пальцы на лбу, а указательный и средний пальцы ощупывают теменные и затылочные кости, края родничков и швов. При надавливании на затылочную кость можно выявить ее патологическое размягчение (прогибание) - краниотабес. При пальпации головы определяют размеры большого родничка. Измерение производят между средними точками противостоящих краев.

При пальпации ребер у здоровых детей ощущается едва заметное утолщение в месте перехода костной части ребра в хрящевую; нередко в этой области обнаруживают значительные утолщения, называемые рахитическими «четками».

При пальпации конечностей можно выявить различные деформации, не видимые при осмотре. Утолщение в области эпифизов лучевых и берцовых костей называют «браслетками» или «манжетками».

Особенности обследования суставов. Методика исследования сохраняется, но используется непосредственно для каждого отдельно взятого сустава и включает осмотр (выявление припухлости, изменения формы, покраснения), пальпацию (определение болезненности, повышения местной температуры), изучение функции.

Важным правилом является последовательность обследования, начиная с суставов рук, затем нижних конечностей, челюстно-височных и, наконец, суставов позвоночника.

Обследование суставов наиболее информативно в положении лежа, так как при этом мышцы расслаблены.

Функцию суставов надо исследовать осторожно, так как боль может затруднить контакт с ребенком и дальнейшее обследование.

Необходимо различать дефигурацию и деформацию сустава.

Дефигурация - обратимое изменение, связанное с внутрисуставным выпотом или утолщением (воспалением) синовиальной оболочки, а также сочетанием этих процессов.