Опорно - двигательная система (стр. 4 )

Симптом Томайера: расстояние от кончиков пальцев до пола при полном сгибании в норме равно 0 - 5 см.

Разгибание позвоночника происходит только в шейном и поясничном отделах. При сгибании в стороны отклонение позвоночника составляет 60°. Это движение совершается в основном в шейном, нижнегрудном и поясничном отделах. Ротация позвоночника происходит большей частью в шейном отделе, меньше в грудном и поясничном. Она равна 90° в каждую сторону.

Большое значение придается исследованию подвижности шейного от­дела позвоночника. Нормальный объем движений в нем составляет: сгибание - 45°, разгибание – 50 - 60°, ротация - 60-80° и боковое сгибание - 40°.

Дополнительные методы обследования. Наиболее часто используют рентгенографию, позволяющую выявить аномалии развития костей, воспалительные, опухолевые и дегенеративные процессы. Уменьшение плотности костей (остеопороз) в раннем детском возрасте часто является признаком рахита, но может свидетельствовать об эндокринных нарушениях или (эпифизарный остеопороз) о ревматоидном поражении суставов. Рентгенологические изменения позволяют дифференцировать туберкулезный и рев­матоидный артриты, обнаружить опухоли костей.

Нередко для диагностики заболеваний костной системы прибегают к лабораторному, в частности биохимическому, исследованию. При метаболических заболеваниях костей исследуют уровни кальция и фосфора в сыворотке крови, а также их выведение с мочой. Активность перемоделирования и резорбции костной ткани отражает уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

Вспомогательное значение имеют такие методы исследования, как тепловидение и ультразвуковое обследование суставов, сканирование и использование магнитно-резонансной томографии. Для уточнения причин артрита исследуют синовиальную жидкость и выполняют биопсию сино­виальной оболочки сустава. Опухоли костей диагностируют также с по­мощью биопсии.

Примеры формулировки заключения.

Определяются изменения скелета - уплощение затылка, наличие «четок» и гаррисоновой борозды, варусная деформация ног. - Последст­вия рахита.

Отмечается симметричное поражение коленных суставов в виде дефигурации, гипертермии, болезненности, ограничения подвижностиугол сгибания справа 120°, слева 110°, разгибание не ограничено. Симптом баллотации надколенника в обоих коленных суставах - Артрит.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ ОПОРНО - ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Поражения опорно-двигательной системы у детей чрезвычайно многообразны и могут быть связаны как с аномалией развития костной системы, так и с нарушением функции других систем и органов, участвующих в костеобразовании (эндокринная, почечная). Поражение опорно-двигательной системы может также быть связано с воздействиями среды (травма, инфекция, нарушение поступления необходимых микроэлементов).

Боли в костях характерны для различных заболеваний воспалительной, опухолевой, дистрофической природы. У ребенка часто бывает трудно определить четкую локализацию болей (в костях или в суставах).

Боли в ногах ночного характера встречаются при обменных нарушениях у детей с нервно - артритическим диатезом.

В период вытяжения часто отмечаются так называемые боли роста, связанные с более быстрым ростом костей относительно мышечно-связочного аппарата.

При остеомиелите боли в костях интенсивные, сопровождаются резкой локальной болезненностью, отеком и гиперемией окружающих тканей, повышением местной температуры, общей лихорадкой. У детей очаг остеомиелита располагается в метафизе или эпифизе трубчатых костей с частым вовлечением в процесс суставов.

При туберкулезе костей боли, и воспалительные изменения имеют меньшую выраженность. Туберкулезный процесс также преимущественно локализуется в эпифизах и метафизах трубчатых костей с вовлечением в процесс суставов.

Боли характерны и для опухолей костной ткани, которые чаще встречаются у детей в период вытяжения. Интенсивные, изнуряющие боли отмечаются только при остеоидостеоме, при других костных опухолях (хондробластома, остеогенная саркома, опухоль Юинга и др.) интен­сивность болевого синдрома длительное время остается умеренной. При опухолях костей также удается обнаружить припухлость, отек тканей в области поражения, болезненное образование, исходящее из кости.

При переломах костей болевой синдром сочетается с припухлостью, кровоизлиянием в месте повреждения, нарушением функции конечности, ее деформацией, укорочением. У детей раннего возраста возможен поднадкостничный перелом по типу «зеленой ветки».

Боли в суставах – артралгии - встречаются при многих заболеваниях инфекционной и ревматической природы и не обладают какой-либо специфичностью.

Боли в тазобедренном суставе, нарастающие при нагрузке и осла­бевающие в покое, с развитием в дальнейшем хромоты и ограничения подвижности при удовлетворительном самочувствии ребенка характерны для асептического некроза головки бедренной кости - болезни Пертеса.

Деформации костей могут быть следствием врожденных аномалий скелета, развивающейся дисплазии костной или хрящевой ткани, а также результатом дистрофических и воспалительных заболеваний костной системы.

Укорочение длинных трубчатых костей при нормальном росте позво­ночника в сочетании с вальгусной или варусной деформацией конечностей характерно для хондродисплазии.

Наличие краниотабеса, деформаций костей черепа в виде уплощения затылка, увеличения лобных и теменных бугров, появление на грудной клетке гаррисоновой борозды, «четок», в области дистальных эпифи­зов лучевых и берцовых костей - «браслеток», вальгусных или варусных деформаций ног, а также кифоза позвоночника характерно для рахита.

Аналогичные множественные деформации скелета, возникшие у ребенка старше 2 лет, скорее свидетельствуют в пользу рахитоподобных заболе­ваний. Ренальный рахит (фосфат-диабет, болезнь Де Тони - Дебре - Фанкони, тубулярный почечный ацидоз) сопровождается частичным вы­падением функции почечных канальцев.

Воспалительные изменения в суставах – артриты - характерны для мно­гих заболеваний инфекционной и аутоиммунной природы. Симметричные артриты с постепенным вовлечением в процесс новых суставов, нараста­ющая их деформация, симптом утренней скованности отмечаются при ювенильном ревматоидном артрите.

Развитие артрита после перенесенной инфекции бактериальной или вирусной природы характерно для реактивного артрита.

Летучесть артритов и артралгий, преимущественное поражение крупных и средних суставов встречается при ревматизме (ревматический поли­артрит), для которого характерны связь с перенесенной стрептококковой инфекцией, изменения в сердце.

Асимметричный олиго-моноартрит (воспаление 1 – 2 - 3 суставов) с преимущественным поражением суставов нижних конечностей, боли в области пяток (талалгии) характерны для болезни Рейтера, при которой отмечается связь с урогенитальной или кишечной инфекцией. Помимо артритов, при этой патологии выявляются воспалительные изменения глаз (конъюнктивит, увеит) и урогенитального тракта (уретрит).

Поражение суставов (в том числе илеосакральных сочленений) в сочетании с ригидностью позвоночника характеризует анкилозирующий спондилоартрит - болезнь Бехтерева.

Такие аутоиммунные заболевания, как системная красная волчанка, геморрагический васкулит, дерматомиозит и др., протекают с суставным синдромом, при этом артриты обычно нестойки, не сопровождаются развитием контрактур и деформаций. Для их диагностики необходима комплексная оценка состояния ряда органов и систем.

Деформации суставов при некоторых заболеваниях довольно типичны. Так, «сосискообразная» деформация пальцев свойственна псориатическому артриту, «веретенообразная» деформация пальцев характерна для ревматоидного артрита, изменение кисти типа «когтистой лапки» - для системной склеродермии акросклеротического варианта, а у детей первого года жизни - для поражения ЦНС.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Задача 1. Врач осматривает доношенного ребенка в возрасте 1 мес. Вопрос. Что из перечисленного ниже свидетельствует о патологии? Открытый большой родничок. Открытый малый родничок. Отсутствие физиологических изгибов позвоночника. Открытый венечный шов. Ответ по коду Код: А - если правильно 1, 2, 3. В - »  »  1, 3. С - »  »  2, 4. D - »  верно  4. Е - » все правильно. Задача 2. Что из изложенного ниже является возрастной нормой 8-месячного ребенка? Избыточное развитие теменных бугров. Развернутость краев грудной клетки. Скошенность затылка. «Браслеты» на предплечьях. Ни одно из вышеперечисленного. Задача 3. При осмотре полости рта врач обнаружил 8 резцов и передние премоляры (4 зуба). Вопрос. Какому возрасту наиболее соответствует эта фор­мула? 8-9 мес. 10-12 мес. 13-16 мес. 17-20 мес. 21-24 мес. Задача 4. У ребенка 6 мес, больного сепсисом, выполнена рентгенограмма костей бедра и голеней. Вопрос. Что из нижеперечисленного является физиологической особенностью костей у детей этого возраста? Хрящевой характер эпифизов. Слабая минерализация костей. Формирование ядер окостенения в эпифизах. Хорошо выраженная надкостница. Ответ по коду Задача 5. На рентгенограмме костей запястья ребенка видны 3 ядра окостенения. Вопрос. Укажите наиболее вероятный возраст обследуемого. Шесть месяцев. Один год. Два года. Четыре года. Шесть лет. ОТВЕТЫ К задаче 1 - С. К задаче 2 - Е. К задаче 3 - С. К задаче 4 - Е. К задаче 5 - С.