ТЭЛА – «великий притворщик»
(различные аспекты патологии у больных БСМП)
, студ. 4 курса
Научный руководитель – к. м. н., доц.
Аннотация. В статье анализируются поло-возрастные особенности клинических проявлений и частоты ТЭЛА, возможности наиболее быстрой диагностики. Повсеместный рост частоты ТЭЛА, необходимость старта терапии ещё до завершения этапа обследования – способствуют внедрению новых прогрессивных методов диагностики, включая модифицированные вероятностные шкалы (PESI, Geneva и Wells).
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, клиника, диагностика, PESI, Geneva, Wells, лечение.
Актуальность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) обусловлена тяжестью течения, высокой летальностью, трудностью своевременной диагностики этого осложнения из-за полиморфизма проявлений и отсутствия их специфичности, необходимостью начала лечения ещё до завершения диагностики. Практическая значимость была продиктована прогрессирующим ростом частоты легочных эмболий при разнообразных заболеваниях, сложных хирургических вмешательствах и травмах, потребностью применения эффективных и простых способов оценки вероятности заболевания.
Проанализированы 104 истории болезни пациентов больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска, переживших ТЭЛА в период с 2014 по 2015 год: 55 мужчин и 49 женщин, в возрасте от 29 до 90 лет. Пациенты были разделены на 4 группы согласно критериям ВОЗ: молодой возраст (18 – 44 года), средний возраст (45 – 59 лет), пожилой возраст (60 – 74 лет), старческий возраст (75 – 90 лет). В группе молодого возраста преобладали мужчины (10 из 13 человек), среднего возраста – женщины (10 из 19 человек), пожилого – мужчины (23 из 35 человек), старческого – женщины (24 из 36 человек). Большинство (2/3) пациентов были госпитализированы в терапевтические отделения. Численность наибольшей подверженности ТЭЛА оказалась в порядке убывания следующей: группа старческого возраста → группа пожилого возраста →группа среднего возраста→ группа молодого возраста. В группе среднего возраста поло–возрастное различие частоты ТЭЛА отсутствовало. В группе молодого и пожилого возраста отмечено преобладание мужчин, в группе старческого возраста – женщин.
Основным преморбидным фоном в анамнезе группы молодого возраста у мужчин отмечены хирургические вмешательства, у женщин – онкопатология; в группах среднего и пожилого возрастов у обоих полов преобладали хирургические вмешательства; в группе старческого возраста у мужчин доминировали хирургические вмешательства, у женщин в равной степени были хирургические вмешательства и онкопатология.
Основным клиническим проявлением ТЭЛА была одышка, клиника флеботромбоза, боль в груди, наименее частыми симптомами - кашель, кровохарканье, синкопе, удушье.
При поступлении у 1% больных состояние расценено как очень тяжелое, у 21% - как тяжелое, у 61% больных оно было среднетяжелым и у только у 17% исследуемых –удовлетворительным (статус оценивался по данным осмотра, уровню сознания, параметрам гемодинамики и сатурации кислорода на воздухе).
Необходимые инструментальные и лабораторные методы (электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца и вен нижних конечностей, компьютерная спиральная томография с контрастированием легочных артерий; D-димер, тропонин и др.) выполнялись практически всем по общепринятому алгоритму.
Диагностика ТЭЛА из-за отсутствия патогномоничных симптомов сложна. Основным клиническим проявлением ТЭЛА у группы молодого, среднего и пожилого возрастов была одышка, клиника флеботромбоза, боли в груди. В группе старческого возраста клиника флеботромбоза была доминирующей над менее частыми симптомами кашлем и одышкой. Синкопальные состояния и кровохарканье встречались редко у пациентов всех 4 групп.
Потенциальная возможность ускорить постановку диагноза по вероятностным шкалам без дополнительных затрат материалов и времени напрямую влияет на старт терапии и выживаемость. Во многом, поэтому для оценки клинической вероятности ТЭЛА использовались шкалы Wells, Geneva, PESI.
В группе молодого возраста из 13 пациентов индекс Geneva и Wells в стационаре был подсчитан только у 4 человек. Высокий риск ТЭЛА по шкале Geneva у 2 пациентов данной группы был выявлен лишь ретроспективно. Шкалу PESI в клинической практике применяли у 54% (7 человек), при оценке статуса остальных 46% пациентов (6 человек) были дополнительно определены ещё 1 и 2 категории риска. В группе среднего возраста из 19 пациентов расчет индекса по шкалам Geneva и Wells проводился только у 3 человек. В данной группе на быстроту диагностики высокого риска требовался подсчёт баллов по шкале Geneva у 3 пациентов, а по Wells - у 2. Шкалу PESI в клинической практике применяли только у 21% (4 человек). У остальных 79% (15 человек) были выявлены 1, 2 и 3 категории риска. У 5 человек из 35 пациентов группы пожилого возраста проводился расчёт индекса Geneva и Wells. При интерполировании шкал на весь контингент группы оказалось, что средний риск имелся у 21 пациента по Geneva, у 26 пациентов по шкале Wells, высокий риск - у 7 пациентов по Geneva, у 3 - по Wells. Благодаря шкале PESI, применявшейся только у трети пожилых пациентов (11 человек), у остальных 69% (24) при ретроспективном рассмотрении оказались 1, 2 и 4 уровни риска. В группе старческого возраста из 36 пациентов только у троих оценены индекс Geneva и Wells. При нашем анализе по шкале Geneva 24 из них соответствовали среднему риску, а по шкале Wells – даже 29 пациентов. Высокий риск мог быть сразу констатирован по шкале Geneva 7 пациентам и 1 по шкале Wells. Шкала PESI на практике интерполировалась лишь на 39% (14 человек) данного контингента, тогда как ретроспективно у остальных 61% (22 больных) риски пополнились ещё 1, 2, 4 и 5 уровнями.
Обращал на себя внимание неравнозначный вклад шкал Geneva и Wells в индивидуальные параметры одного и того же пациента, неограниченные возрастом чувствительность и специфичность, что на наш взгляд указывает на обязательность их совместного использования. Особенно важны преклинические оценки у лиц пожилого и старческого возраста, которые имеют физиологически обусловленный процессом старения повышенный прокоагулянтный статус, значительную полиморбидность, симптоматику, отличную от таковой у пациентов молодого и зрелого возраста.
Применение шкалы ранней смертности PESI показало особо высокую чувствительность в группах среднего, пожилого и, особенно, старческого возраста, пополнив контингент более значительной градации риска (3, 4 и 5 категории). Последний факт указывает не просто на важность этого инструмента в работе, но, безусловно, даёт уникальный шанс выбора более оптимальной тактики. Из всего диагностического «арсенала» наименьшую лепту в результаты диагностики вносило определение лабораторных маркёров (D-димер, тропонин и др.).
Терапия ТЭЛА предусматривала стабилизацию гемодинамики, респираторную поддержку, уменьшение сосудистой обструкции, устранение симптомов, снижение риска неблагоприятных событий и улучшение качества жизни пациента. Для неотложного и продолженного лечения ТЭЛА и тромбоза глубоких вен, а также для профилактики рецидивов эмболий у большинства больных применялись ривароксабан, дабигатран, что соответствует современным представлениям об эффективности и безопасности этой группы антикоагулянтов. Тромболитической терапии (урокиназа, альтеплаза) подверглись остальные 5% пациентов, которые имели для этого жизненные показания.
Таким образом, были проанализированы особенности контингента больницы скорой помощи с ТЭЛА, акцентированы актуальность простых прогностических шкал, особый вклад каждой из них и необходимость дальнейшего более широкого их применения.
