Методическая разработка № 7 практического занятия по дисциплине «Стоматология» раздел «Эндодонтия» 4 курс (7 семестр) (для студентов)

ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ         УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

       

  УТВЕРЖДАЮ

  Зав. кафедрой 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 7

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

ПО ДИСЦИПЛИНЕ «СТОМАТОЛОГИЯ» РАЗДЕЛ «ЭНДОДОНТИЯ»

4 КУРС (7 СЕМЕСТР)

(ДЛЯ СТУДЕНТОВ)

ТЕМА: Девитальная ампутация и комбинированный метод лечения пульпита. Показания, противопоказания, методика проведения. Оценка эффективности. Отдаленные результаты и прогноз лечения. Ошибки и осложнения в диагностике и лечении пульпита. Их профилактика и лечение.

ЦЕЛЬ:

разобрать показания и противопоказания к проведению девитально-ампутационного и комбинированного методов лечения пульпита. Освоить методы лечения пульпитов методом мумификации. Разобрать возможные ошибки и осложнения возникающие при диагностике и лечении пульпита. Их лечение и профилактика.

Воспитательная цель: научиться на практике проводить девитально-ампутационный и комбинированный методы лечения пульпитов, диагностировать и лечить возможные ошибки и осложнения.

Формируемые общекультурные компетенции:

- способность и готовность анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в своей общемедицинской и профессиональной деятельности (ОК-1);

- способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8);

Формируемые профессиональные компетенции:

- способность и готовность к проведению профессиональных стоматологических процедур (ПК-18)

- способность и готовность анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств при лечении различных заболеваний, в том числе стоматологических (ПК-28);

- способность и готовность к лечению заболеваний твердых тканей зубов у пациентов различного возраста (ПК-30);

- способность и готовность к проведению несложного эндодонтического лечения болезней пульпы и периодонта у пациентов различного возраста (ПК-31);

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ:

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: наборы стоматологических лотков с инструментами для приема больных и работы на фантомах; стоматологические пломбировочные материалы; расходные материалы; видеофильмы, тематические больные, тесты, ситуационные задачи; наборы рентгенограмм; презентации для мультимедиа-проектора.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная база кафедры терапевтической стоматологии.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная литература:

Терапевтическая стоматология: Учебник. Под редакцией проф. . – М.: «Медицинское информационное агентство», 2011. - 798 с.

Дополнительная литература

Клиническая анатомия полости зуба и корневых каналов: учебное пособие – /Триголос : ВолГМУ, 2009. – 99 с. Клинические ситуации с иллюстрациями для итоговой государственной аттестации выпускников медицинских вузов Российской Федерации. Стоматология. Учебно-методическое пособие. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава» и -М» 2008, 221с. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие /, –  М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 924 с. Примеры ведения медицинской карты в практике терапевтической стоматологии (Часть I. Кариес и его осложнения): учебно-методическое пособие. /, , ; под редакцией проф. . – Волгоград: , 2011 – 80 с. Стоматология [Электронный ресурс]: учебник для вузов /Под ред. , - 7-е издание., перераб. и доп., - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 416 с. - Режим доступа: http//www. studmedlib. ru Стоматология [Электронный ресурс]: учебник для медицинских вузов и последипломной подготовки специалистов / под ред. . 2-е изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 2011. - 487 с. - Режим доступа: http//www. studmedlib. ru Терапевтическая стоматология. Болезни зубов: учебник: в 3 ч. / под ред. , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Ч. 1. - 168 с. : ил. - Режим доступа: http//studmedlib. ru Терапевтическая стоматология: национальное руководство /под редакцией проф. , проф. . М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 912с. Терапевтическая стоматология: рук. к практ. занятиям [Электронный ресурс]: учебное пособие /, . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 432 с. - Режим доступа: http//www. studmedlib. ru Терапевтическая стоматология: руководство к практическим занятиям. , - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011 г. - 432 с. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060105 (040400) «Стоматология». В 2х частях. /Под редакцией проф. – М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006 г., 368 с. Эндодонтическое лечение зубов: методология и технология[Электронный ресурс]. - СПб.: СпецЛит, 2010. - 203 с. - Режим доступа: http//www. studmedlib. ru

ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:

Классификация и клиника пульпитов. Топография полости зуба и корневых каналов. Средства для некротизации пульпы зуба. Средства для медикаментозной обработки кариозной полости и полости зуба. Временные пломбировочные материалы для пломбирования корневых каналов. Постоянные пломбировочные материалы для корневых каналов

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

Укажите препараты для некротизации пульпы зуба. Перечислите этапы препарирования кариозной полости. Какова последовательность действий при наложении мышьяковистой или параформальдегидной паст? Назовите инструменты для удаления некротизированной пульпы. Назовите тактику врача при встрече с плохопроходимыми и непроходимыми корневыми каналами. Какие препараты применяются для импрегнации пульпы в корневых каналах? Механизм действия.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ

ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА ДЕВИТАЛЬНО-АМПУТАЦИОННЫМ И КОМБИНИРОВАННЫМ МЕТОДОМ

Девитальная ампутация пульпы	Многокорневые зубы. Облитерированные корневые каналы Тяжелая соматическая патология. После инфаркта, инсульта, тяжелых оперативных вмешательств.	Однокорневые зубы	Этот метод лечения является устаревшим и имеет ограниченное применение в практике, так как вызывает наибольшее количество осложнений в отдаленные сроки после лечения и не отвечает современным требованиям. В первое посещение этапы лечения аналогичны таковым при методе девитальной экстирпации. Во второе посещение после удаления распада пульпы и медикаментозной обработки в корневые каналы и устья нагнетают насыщенный раствор резорцина в растворе 40% формалина и оставляют под временной пломбой на 2-3 дня. В третье посещение проходимую часть корневых каналов и их устья пломбируют цинкоксид-резорцинформалиновой пастой. Ставят изолирующую прокладку и пломбу.
Смешанный (комбиниро- ванный) метод	Многокорневые зубы. Облитерированные корневые каналы	Однокорневые зубы	Возможна комбинация всех методов лечения, кроме биологического. Чаще применяется в сочетании с витальной или девитальной экстирпацией и с девитальной ампутацией пульпы.

ОШИБКИ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ВЫБОРЕ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Характер осложнения или ошибки	Причины	Клинические проявления или симптомы	Лечение  и профилактика
Диагностическая ошибка	Недостаточные клинический опыт и знания. Сходные клинические проявления с другими заболеваниями	Использование дополни- тельных методов исследования. Консилиум других специалистов
Неверное определение причинного зуба	Иррадиации боли. Невозможно указать точно причинный зуб. Часто при наличии ранее леченых зубов	Использование дополнительных методов исследования
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОБЕЗБОЛИВАНИИ
Аллергические реакции Анафилактический шок Ангионевротический отек Квинке Крапивница	Неустановленная сенсибилизация организма к местному анестетику или его компо- нентам
Отлом инъекционной иглы	Низкое качество инъекционных игл, неправильное проведение анестезии	Отлом инъекционной иглы	Если игла доступна для прямого удаления, то ее извлекают корнцангом или иглодержателем. В противном случае необходимы рентгенологическое исследование и опера- тивное вмешательство
Гематома	Травма сосудистой стенки инъекционной иглой	Быстро развивающаяся припухлость в области инъекции, синюшная окраска кожи и слизистой оболочки рта в об- ласти инъекции, снижение анестезирующего эффекта	Тугая тампонада, давящая повязка, холод. В дальнейшем для рассасывания гематомы назначают физиотерапию. Профилактика: медленное и непрерывное введение анестетика по ходу продвижения иглы, скосом направленной к кости
Недостаточный обезболивающий эффект	Особенности воспаленной пульпы. Неправильный выбор анестетика или методики обезболивания, нарушение техники ее выполнения	Болевые ощущения при лечебных манипуляцях	Использование двухэтапной анестезии. Применение премедикации, внутрипульпарной анестезии, интралигаментарной или внутрикостной анестезии. Смена анестетика
Неврит (плексалгия) травмированного нерва	Травма нервного ствола или его окончаний инъекционной иглой	Парестезия, онемение, в тяжелых случаях стойкое снижение чувствительности.  Боль в поврежденной мышце, ограничение движения височно- нижнечелюстного сустава, недостаточное открывание рта	Основой терапевтического эффекта при лечении невритов, невралгии являются: противовоспалительная терапия и противоаллергическое действия; улучшение крово- и лимфообращения в области пораженного нерва; снижение болевого синдрома; восстановление чувствительности На ночь — пращевидная по- вязка, блокада. Назначают обезболивающие, теплые ротовые ванночки из отвара лекарственных трав
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ БИОЛОГИЧЕСКОМ МЕТОДЕ ЛЕЧЕНИЯ
Неэффективность биологического метода	Ошибки в диагностике. Несоблюдение показаний и противопоказаний при выборе биологического метода. Погрешности в проведении метода: нарушение правил асептики и антисептики, от- сутствие герметизации. Неправильный выбор лекарственных препаратов. Индивидуальные особенности организма пациента	Сохранение клинических симптомов воспаления пульпы	Проведение экстирпационного метода лечения пуль- пита
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВИТАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ ПУЛЬПЫ
Перфорация бором стенки или дна полости зуба	Отсутствие знаний о топографо-анатомическом строении больного зуба	Наличие сообщения полости зуба с периодонтом. Кровоточивость из перфорационного отверстия	Перфорацию закрывают стеклоиономерным цементом или МТА. Далее лечение проводят по традиционной схеме
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВИТАЛЬНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПУЛЬПЫ
Перфорация стенки корневого канала	Некачественный инструментарий. Нарушение техники механической обработки корневого канала Не сформирован адекватный доступ к устьям каналов, отсутствие визуального контроля. Анатомические особенности строения канала — сужение или искривление	На рентгенограмме: в просвете корневого канала определяется фрагмент эндодонтического инструмента На рентгенограмме: эндодонтический инструмент отклонен от проек- ции корневого канала	Использование качественного инструментария. Соблюдение техники обработки корневых каналов. Применение лубрикантов. Проведение рентгенологического исследования на раз- личных этапах лечения «Ошибки и осложнения в процессе витальной ампутации пульпы». Формирование полноценного доступа к полости зуба. Постоянный визуальный контроль за эндодонтическим инструментом. Применение операционного микроскопа
Выведение инструмента за верхушку корня зуба	Отсутствие апекслокатора, рентгенологического контроля. Работа без эндодонтической линейки и стоппе-ров на эыдодонтических инструментах. Нарушение техники механи- ческой обработки корнево- го канала	Может наблюдаться по- вышенная кровоточивость из корневого канала. Сложно просушить корневой канал. На рентгенограмме: эндодонтический инструмент выходит за рентгенологическую верхушку зуб	Отсроченное пломбирование корневого канала. Временное пломбирование корневого канала пастами на основе гидроксида кальция
Аспирация эндодонтиче- ского инструмента	Работа без коффердама и его аналогов. Отсутствие внимания к па- циенту во время рентгенологического исследования с эндодонтическими инструментами. Беспокойное поведение больного	Проникновение инструмента в дыхательные пути или пищеваритель- ный тракт	Эндоскопическое вмешательство. Применение методов абсолютной изоляции рабочей поверхности (раббердам, коффердам). Лигирование эндодонтических инструментов
Кровотечение после экстирпации пульпы	Неполная экстирпация пульпы. Анестезия без вазоконстрикторов. Травма периодонта эндодонтическим инструментом. Общесоматическое заболевание	Кровотечение из корневого канала	Применение кровоостанавливающих растворов 3% раствора перекиси водорода, 5% раствора аминокапроновой кислоты и других гемостатиков). Диатермокоагуляция. Повторная экстирпация. Для профилактики - проведение диатермокоагуляции перед экстирпацией пульпы
Неэффективность метода витальной экстирпации пульпы	Нарушение правил асептики и антисептики во время проведения этапов лечения. Нарушение техники ирригации и медикаментозной обработки корневого канала, вследствие чего препарат попадает за верхушку корня зуба. Вывод пломбировочного материала или силера за анатомическую верхушку корня зуба. Некачественное пломбирование корневого канала. Травма периодонта при экстирпации и инструменталь- ной обработке канала	Боль, характерная для периодонтита	Перепломбирование корневого канала до верхушки под рентгенологическим контролем. Физиотерапевтические процедуры
Неполное удаление пульпы	Наличие в зубе не выявленных корневых каналов. Неполноценная обработка корневых каналов	Боль, характерная для пульпита	Эндодонтическое перелечивание зуба с применением электрофореза йодида калия или применение девитального метода
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ДЕВИТАЛЬНЫХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА
Обострение болевых симптомов после наложения девитализирующей пасты	Усиление отека пульпы на начальном этапе девита- лизации при тугой тампона- де полости или наложение пасты на невскрытую полость зуба	Боль, характерная для пульпита в стадии обострения ]	Вскрытие полости зуба, повторное наложение девитализирующей пасты под рыхлый ватный тампон и герме- тичную повязку. При гнойном пульпите обязательно проводят вскрытие полости зуба
Передозировка девитализирующей пасты и/ или превышение сроков ее экспонирования	Интоксикация периодонта девитализирующей пастой и/или продуктами распада некротизированной пульпы	Ноющая боль и резко  болезненная перкуссия  во второе посещение	Экстирпация пульпы, обработка корневых каналов унигиолом, йодинолом. Электрофорез йодида калия
Некроз папиллярной дес- ны, маргинальной десны, прикрепленной десны, альвеолярной кости	Контакт девитализирующей пасты с тканями пародонта при несоблюдении правил ее наложения или недостаточной герметизации временной пломбой	Тщательное обследование вcex стенок зуба для выявление  имеющихся кариозных полостей. Применение быстротвердеющих временных пломб. Соблюдение правил дозироания препарата. Для устранения осложнения применяют 5% раствор унитиола, 1% настойку йода, противовоспалительную и регенерирующую терапию. Профилактика — герметичное закрытие полости
Отсутствие эффективности воздействия девитализирующей пасты	Недостаточное количество девитализирующей пасты и/ или времени ее действия. Индивидуальные особенности организма	Боль при зондировании устьев корневых каналов после удаления распада коронковой пульпы	Экстирпация под анестезией с диатермокоагуляцией или повторное наложение девитализирующей паст на устья корневых каналов
Кровоточивость после ампутации пульпы	Неполная девитализация	Кровоостанавливающие препараты: капрофер, 3% раствор перекиси водорода, гемостатики на основе сульфата жедеза или хлорида алюминия, диатермокоагуляция
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА
Изменение цвета зуба	Образование сульфидных соединений микроорганизмами в просвете дентинных трубочек вследствие неполного удаления пульпы в области устьев каналов или проекции бугорков. Воздействие медикаментов, применяемых при пломбировании корневых каналов (резорцин-формалинового метода, АН-26, эндометазона, серебрения и т. д.)	Изменение цвета коронки зуба	Формирование полноценного доступа к полости зуба и тщательное удаление всей пульпы. Удаление остатков пасты или силера со стенок полости зуба и из устьев корневых каналов на глубину 2 мм от края десны Наложение герметичной прокладки на дно и устья корневых каналов. Отбеливание девитальных зубов. Иссечение измененных в цвете тканей с последующей реставрацией. Внутриполостное отбеливание зуба
Развитие хронического периодонтита	Нарушение правил асептики и антисептики. Выведение пломбировочного материала за анатомическую верхушку зуба. Неполное или негерметичное пломбирование корневого канала	Клинические проявления могут отсутствовать или такие же, как при хроническом пе- риодонтите	Перелечивание зуба по схеме лечения хронического периодонтита

Тестовый контроль знаний.

Укажите номер правильного ответа

1. Показанием для наложения мышьяковистой пасты является:

зубы с непроходимыми корневыми каналами обострение хронического пульпита раскол корня зуба средний кариес хронический периодонтит

2. Лечение острого диффузного пульпита однокорневого зуба проводят ме-
тодом:

витальной ампутации девитальной экстирпации  витальной экстирпации биологическим комбинированным

3. Лечение острого диффузного пульпита многокорневого зуба с несформированными корнями проводят методом:

биологическим витальной ампутации девитальной ампутации витальной экстирпации комбинированным

4.  Пломбирование корневого канала при лечении пульпита проводят:

не до верхушки корня зуба за верхушку зуба до физиологического отверстия корневого канала до анатомического отверстия не пломбируют вообще

5. Физиологическое отверстие корневого канала отстоит от анатомического на:

1-1,5 мм 2-3 мм 1-5 мм 1,5-2 мм совпадает

6. Метод девитальной ампутации пульпы заключается

в удалении пульпы под анестезией в частичном удалении пульпы после девитализации мышьяковистой пастой в удалении пульпы после предварительной диатермокоагуляции после некротизации ее препаратами параформальдегида наложении лечебной пасты на устья корневого канала

7. Основным веществом некротизирующей пасты быстрого действия является кислота

1.ортофосфорная ацетилсалициловая мышьяковистая тиосульфатная аскорбиновая

8. Антидоты мышьяка

метронидазол салицилаты бром унитиол хлор

9. Параформальдегид является основным некротизирующим веществом пасты для:

быстрой некротизации пульпы медленной некротизации пульпы сохранения жизнеспособности пульпы мумификации пульпы заапикальной терапии

10. Для девитализации (некротизации) пульпы зуба используют

мышьяковистую пасту гидроокись кальция цинкоксидэвгеноловую пасту резорцин-формалиновую пасту пасту на основе прополиса

Ситуационные задачи:

Задача 1.

На жевательной поверхности 24 кариозная полость с временной пломбой из водного дентина. Была наложена на сутки мышьяковистая паста.

Укажите этапы лечения пульпита. Какие особенности раскрытия полости зуба в верхних премолярах. Какие существуют способы пломбирования корневых каналов. Какие пломбировочные материалы могут быть использованы для пломбирования корневых каналов данного зуба. Какие эндодонтические инструменты Вы используете для пломбирования корневых каналов.

Задача 2.

К врачу обратился пациент 49 лет. Был поставлен диагноз: острый диффузный пульпит 26. На рентгенограмме определяется: небный канал прямой, щечные сильно искривлены.

1. Выберите и обоснуйте метод лечения пульпита,

2.        Укажите этапы лечения пульпита.

3.        Какими эндодонтическими инструментами можно расширить корневые каналы?

4. Как можно удалить корневую пульпу из узких и изогнутых каналов?

5. Какие существуют методы лечения зубов с проблемными корневыми каналами.

РОЛЕВАЯ ИГРА:

Участники:

- больной

- мед. регистратор

- врач-гигиенист

- медицинская сестра, ассистент

- врач

- зав. отделения

- врач-рентгенолог

- врач-физиотерапевт

СОСТАВИЛ: к. м.н., ассистент кафедры