Диагностика и реабилитация нарушений функции ходьбы и равновесия при синдроме центрального гемипареза в восстановительном периоде инсульта (стр. 1 )

Национальная ассоциация по борьбе с инсультом

Всероссийское общество неврологов

Общероссийская общественная организация содействия развитию медицинской реабилитологии

Союз реабилитологов России

Российская ассоциация по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов

ДИАГНОСТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ХОДЬБЫ И РАВНОВЕСИЯ ПРИ СИНДРОМЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕМИПАРЕЗА В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Москва 2015

Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций:

, проф., д. м.н. (Красноярск)

, асс., к. м.н. (Красноярск)

, асс., к. м.н. (Красноярск)

, д. м.н., проф. (Москва)

, к. м.н., доц. (Москва)

, д. м.н., проф. (Москва)

, к. м.н., доц. (Казань)

, д. м.н., проф. (Казань)

, д. м.н., проф. (Москва)

Научное редактирование: ,

Утверждено профильной комиссией по медицинской реабилитации Экспертного Совета МЗ РФ

Председатель                                

Оглавление

1. Введение………………………………………………………………………4

2. Анатомия и физиология ходьбы……………………………………………5

3. Биомеханика синдрома центрального гемипареза постинсультного генеза……………………………………………………………………………..8

4. Клиническая и инструментальная диагностика при синдроме центрального гемипареза постинсультного генеза…………………………………………..11

5. Методы реабилитации пациентов с синдромом центрального гемипареза………………………………………………………………………16

6. Примеры выбора  методов двигательной реабилитации в зависимости от модели пациента…………………………………………………………………28

7. Литература…………………………………………………………………….31

8. Приложения………………………………………………………………….34

ВВЕДЕНИЕ

Инсульт остается основной причиной длительной инвалидизации у взрослых, 80–86 % выживших больных становятся инвалидами. Среди последствий острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), наиболее часто приводящих к инвалидности, на первом месте находится нарушение двигательных функций, что составляет 81,2 % [16, 23, 31]. 20–25 % пациентов, перенесших инсульт, не могут передвигаться самостоятельно, в первую очередь, из-за нарушения механизмов поддержания баланса тела [28]. У 37 % больных, перенесших инсульт в каротидном бассейне, в течение 6 месяцев происходит как минимум одно падение. В 8 % случаев данные падения приводят к переломам [32].

Таким образом, одной из основных задач реабилитации больных после инсульта является восстановление двигательных функций, которые в наибольшей степени влияют на социальную независимость и трудоспособность пациента.

Клинические рекомендации представляют собой практическое руководство для врачей, занимающихся диагностикой, лечением и реабилитацией больных с синдромом центрального гемипареза в восстановительном периоде инсульта.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

•        поиск в электронных базах данных (MEDLINE, PUBMED, ELSIEVER);

•        публикации в профильных медицинских журналах, монографиях.

Глубина поиска составила 10 лет.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ХОДЬБЫ

Основная функциональная единица ходьбы — это цикл шага (ЦШ). Цикл шага — время от начала контакта с опорой данной ноги до следующего такого же контакта этой же ногой. Среднее время цикла шага при естественной ходьбе составляет 1,2 секунды. Цикл шага для данной конечности состоит из двух основных периодов: периода опоры и периода переноса (рис. 1).

Рисунок 1. Функциональные единицы цикла шага.

Продолжительность периода опоры (ПО) составляет от 58 до 62% ЦШ, а периода переноса (ПП) — от 42 до 38% ЦШ. Поскольку в акте ходьбы участвуют две конечности, то часть периода опоры составляет время, когда обе ноги находятся в контакте с опорой. Это время получило название периода двойной опоры (ДО) и составляет от 16 до 22% ЦШ. Двойная опора имеет место дважды за ЦШ — в начале и в конце. Первый период двойной опоры (ПДО) – начинает ПО, а второй (ВДО) его заканчивает. Каждый период двойной опоры имеет, соответственно, длительность от 8 до 11% ЦШ. Поэтому общее время двойной опоры составляет от 16 до 22% ЦШ.

С началом периода переноса позади стоящей конечности для другой наступает период одиночной опоры (ОО). Нетрудно заметить, что период ОО равен соответствующему периоду переноса противоположной конечности. Таким образом, период опоры состоит из двух периодов двойной опоры и одного периода одиночной опоры. Период переноса одной ноги соответствует периоду одиночной опоры на другую ногу. Другими словами, время периода переноса будет равно по абсолютному значению времени периода одиночной опоры противоположной конечности.

Весь ЦШ включает, в среднем, 40% периода одиночной опоры, 40% периода переноса и 20% суммарного времени двойной опоры.

В соответствии с наличием правой и левой конечности различают правый и левый ЦШ. Время ЦШ принято измерять в секундах. Другие временные характеристики, как правило, измеряются в относительных единицах — процентах от времени ЦШ данной стороны. Применение относительных единиц позволяет проводить корректное сравнение длительности внутренних интервалов ЦШ при разной абсолютной длительности ЦШ.

Ещё одна важная структурная единица ЦШ – время, на которое приходится постановка второй ноги на опору (после ПП). Таким образом, это время начала ВДО. В норме начало второй двойной опоры (НВД) приходится строго на 50% текущего ЦШ. Это важный показатель функциональной симметричности ходьбы.

В ПО обеспечивается устойчивость тела человека, и создаются силы для его перемещения в пространстве, в ПП - решается задача перемещения нижней конечности вперед. При движении по ровной поверхности происходит перемещение проекции общего центра масс (ОЦМ) с одной ноги на другую. Устойчивость положения тела в период одиночной опоры достигается, если проекция ОЦМ будет находиться в пределах площади опоры, то есть стопы опорной конечности. Однако во время быстрой ходьбы стабильность баланса тела достигается, преимущественно, за счет импульса продвижения вперед, полученного в предыдущей фазе, и собственной инерции. В этом случае нахождение проекции ОЦМ в пределах площади опоры становится не обязательным. В случае медленной ходьбы, для сохранения равновесия необходимо соблюдение условия проецирования ОЦМ на площадь опоры.

Во время ходьбы здоровый человек в суставах ног совершает сгибательно - разгибательные движения, число которых убывает в проксимальном направлении. Происходит два подошвенных и два тыльных сгибания в голеностопном суставе, в коленном суставе совершается подгибание в опорную фазу, основное сгибание во время фазы переноса. В тазобедренном суставе существует только одно колебание, состоящее из фазы разгибания во время опоры и сгибания во время переноса, с короткими соединительными интервалами между ними [2, 3, 4, 7].

Поддержание баланса тела является результатом интегративной работы нескольких функциональных систем: опорно-двигательной, зрительной, соматосенсорной, вестибулярной и высших корковых функций [1, 4, 25].

Многоуровневая организация координаторной системы включает в себя:

1. Сенсорную часть, представленную:

комплексом проприорецепции (рецепторы мышечно-связочного аппарата, воспринимающие информацию о положении тела в пространстве, степени сокращения мышц; проводящие пути глубокой чувствительности – пучки Голля и Бурдаха, пучки Флексига и Говерса, передающие информацию в первичные центры анализа движений); периферической частью вестибулярного анализатора. Вестибулярный анализатор воспринимает статические импульсы о положении головы в пространстве от отолитовых рецепторов макулы и кинетические импульсы от полукружных каналов. Координирующая работа вестибулярного анализатора через вестибуло-спинномозговой путь и медиальный продольный пучок позволяет поддерживать равновесие вне зависимости от положения и движений головы; эфферентными затылочно-мосто-мозжечковым, височно-мосто-мозжечковым путями, связывающими корковые центры зрительного, слухового анализаторов с первичными координаторными центрами.

2. Первичный центр анализа координаторной системы мозжечок связан не только со спинным мозгом, но и с вестибулярными ядрами, ретикулярной формацией ствола, корой больших полушарий. Через эфферентные связи мозжечок осуществляет рефлекторное поддержание мышечного тонуса, сохранение позы и равновесия при стоянии и во время ходьбы, координацию произвольных движений.

3. Согласованная работа различных блоков постуральной системы невозможна без регуляторной функции корковых центров, расположенных в задних отделах II и III височных извилин, коре затылочной и лобной долей головного мозга. Мозжечок и вестибулярные ядра ствола головного мозга взаимодействуют с корковыми центрами через кольцевые нейронные связи. Основным командным корковым путем является лобно-мосто-мозжечковый.

Сохранение баланса при стоянии и во время ходьбы основывается на взаимосвязи между координаторными структурами и опорно-двигательной системой. Основным биомеханическим принципом сохранения равновесия при стоянии является удержание центра тяжести (ЦТ) человека в пределах площади опоры. Ходьба человека состоит из шагов, а каждый шаг представляет сложный локомоционный акт, включающий фазу переноса и фазу опоры. Во время фазы переноса нижняя конечность смещается вперед. В опорной фазе человек сохраняет баланс, если проекция общего центра масс (ОЦМ) находится в пределах площади опорной конечности, одновременно создаются условия для следующего выноса ноги вперед. Таким образом, при ходьбе происходит смещение ОЦМ с одной ноги на другую, и каждый шаг является контролируемым падением. В норме продолжительность опорной фазы составляет около 60 % от времени двойного шага, а фазы переноса около 40 %. В цикле двойного шага также выделяют время двойной опоры, когда фазы опоры для обеих ног совпадают, ее длительность около 20 % и может уменьшаться при увеличении скорости ходьбы [2, 3].