Методические рекомендации к практическому занятию для студентов V курса специальности «Лечебное дело» (стр. 3 )

Патологические состояния, связанные с недостаточностью или избыточностью развития подкожного жирового слоя имеют различные причины.

Первая группа заболеваний связана с алиментарным генезом. Развитие подкожного жирового слоя и параллельно идущие изменения массы тела являются простыми и объективными критериями адекватности пищевого обеспечения и ассимиляции пищи.

Вторая группа заболеваний условно относится к дисплазии жировой ткани. Врожденная общая липидодистрофия характеризуется полной неспособностью ребенка формировать жировые отложения, полным отсутствием подкожного жирового слоя, несмотря на присутстсвие жировых клеток. Последние представлены очень мелкими и незаполненными. Количество рецепторов к инсулину в мембранах моноцитов у них также резко снижено. Резистентность к инсулину с возрастом нарастает, и такие дети имеют высокую вероятность заболевания диабетом. Известны и формы парциальных липодистрофий, когда способность к накоплению жировой ткани теряется, например, только на лице и сохраняется в других частях тела.

Существует много форм ожирения, входящих в структуру симптомокомплексов самых разных заболеваний приобретенного, конституционального наследственного или врожденного генеза.

Экзантема является выражением патологического процесса, происходящего непосредственно в коже, либо внешним симптомом общего заболевания. Для правильной оценки характера высыпания на коже является точное определение морфологии элементов сыпи.

Различают первичные элементы, возникающие на неизмененной коже и вторичные как результат эволюции первичных: корочки, язвы, эрозии, рубцы, нарушение пигментации и др.

Среди первичных элементов наиболее часто встречается пятно – изменение цвета кожи (красное, бледное - или ярко-розовое) на неограниченном участке, не возвышающееся над уровнем кожи и не отличающееся по плотности от здоровых участков. Разновидностью такой сыпи является розеола – пятнышко розового или красного цвета, размером от 1 до 5 мм. Розеолы отмечаются при тифо-паратифозных заболеваниях, при сифилисе. Скопление розеол размером менее 1 мм образует мелкоточечную сыпь (скарлатинозная экзантема), размером от 5 до 10 мм – мелкопятнистую (при краснухе), а от 10 до 20 мм – крупнопятнистую (при кори). Слияние крупнопятнистой сыпи образует обширные участки гиперемированной кожи – эритему. Описанные пятнистые элементы носят воспалительный характер и возникают в результате расширения кровеносных сосудов дермы. Они исчезают при надавливании.

Пятна невоспалительного характера, неисчезающие при надавливании образуются в результате кровоизлияния в дерму. К ним относятся петехиальная сыпь (точечные кровоизлияния), пурпура (множественные геморрагии размером в 2-5 мм), экхимозы (неправильной формы различных размеров более 5 мм синяки), красного, пурпуного или фиолетового цвета, по мере эволюции желто-зеленого и желтого. Такого рода экзантемы являются маркерами геморрагических диатезов, возникают при ДВС-синдроме, менингококкцемии.

Пятнистые элементы на коже часто сочетаются с папулезными – ограниченными (от 2-3 мм до нескольких см), возвышающимися над поверхностью кожи образованиями с плоской или куполообразной поверхностью. Папулы являются следствием скопления воспалительного инфильтрата в верхних слоях дермы или разрастания  эпидермиса. Большие папулы образуют бляшки. Ограниченный плотный бесполостной элемент над поверхностью кожи диаметром 5-10 мм называют бугорком. Узел – ограниченное, уходящее вглубь кожи образование размером от 6 до 10 мм и более, возвышающееся над уровнем кожи, болезненное, темно-красного цвета. Крупные сине-красного цвета узлы размером более 2 см именуют узловатой эритемой, появление которой в прошлом связывали с туберкулезной инфекцией (первичный туберкулез), а в настоящее время рассматривают как гиперергическую реакцию на стрептококковую  инфекцию и сульфаниламиды; наблюдаются также при вирусной инфекции, язвенном колите, саркоидозе.

Кожный синдром при острых аллергических состояниях чаще всего характеризуется появлением быстро исчезающих, округлой или овальной формы, бледно-розового цвета, сопровождающихся интенсивным зудом волдырей (уртикарий). Пузырек (везикула) или пузырь (булла) – полостной элемент с серозным или кровянистым экссудатом, после подсыхания которого образуется прозрачная или бурого цвета корочка, при наполнении пузырька гнойным содержимым образуется пустула. Везикулярная или везикуло-пустулезная сыпь сопровождает ветряную оспу, возникает при ожогах, тяжелых аллергических дерматитах. Герпес – группа пузырьков, располагающихся на участке остро воспаленной кожи, возникает при одноименной инфекции.

Помимо морфологии необходимо учитывать количественную характеристику экзантемы (единичные элементы, обильная, необильная сыпь ), локализацию (сгибательные или разгибательные поверхности), места наибольшей интенсивности, время появления сыпи по отношению к началу заболевания, порядок и последовательность высыпаний, изменчивость элементов. При выявлении экзантемы необходимо прежде всего определить ее характер – инфекционный или неинфекционный (аллергические сыпи, потница).

При многих инфекциях сыпь является постоянным симптомом болезни (ветряная оспа, краснуха, корь, скарлатина), при других – частым признаком (менингококковая инфекция, иерсиниоз, бактериальный сепсис, энтеро-, аденовирусная инфекции и др.)

Четкого разграничения с экзантемами инфекционной природы требуют многие аллергические заболевания и состояния. Для них характерны повторяемость возникновения сыпи при приеме определенного вида пищи (облигатных аллергенов) или лекарственных препаратов (внутрь или наружно, при контакте с различными химическими агентами); внезапность возникновения экзантемы (реже на 4-5 день) среди полного здоровья при отсутствии нарушения общего состояния ребенка, повышения температуры и катаральных явлений. По морфологии аллергические элементы чаще бывают пятнисто-папулезными, точечными, везикулезными. Типичными для них являются также уртикарии и анулярные элементы с просветлением в центре. Для аллергических сыпей характерны: разнообразие форм и конфигураций, изменчивость даже в течение очень короткого периода, слияние с образованием больших участков гиперемии (эритемы). Кожные высыпания часто сопровождаются отеком век, губ, полиаденией, зудом.

Наиболее часто встречающейся клинической формой аллергической сыпи является токсико-аллергическая скарлатиноподобная сыпь (рецидивирующая скарлатиноподобная эритема). Она характеризуется появлением обильной яркой мелкоточечной сыпи с мелкоузелковыми элементами на гиперемированном фоне кожи с последующим обильным шелушением и выраженной длительной сухостью кожи.

Анатомо-физиологические особенности лимфатической системы у детей.

Лимфоидная система состоит из вилочковой железы, селезенки, лимфатическх сосудов и циркулирующих лимфоцитов. К лимфоидной системе относятся и скопления лимфоидных клеток в мидалинах, пейеровых бляшках подвздошной кишки.

Вилочковая железа является главным органом лимфоидной системы, растет в период внутриутробного развития, в постнатальном периоде, дстигает максимальной массы к 6-12 годам и в последующие годы происходит постепенная инволюция.

Селезенка – увеличивается в течении всех периодов детства, роль ее до конца остается невыясненной, при ее удалении по каким-то причинам у детей обнаруживается склонность к частым инфекционным заболеваниям.

Лимфатические узлы (л/у) представляют собой мягкие эластические образования бобовидной или лентовидной формы, располагающиеся группами по ходу лимфатических сосудов. Размеры их колеблются от 1 до 20 мм. Капсула и трабекулы представлены соединительной тканью, вещество – соединительной тканью и паренхимой, состоящей из макрофагов, лимфоцитов в различных стадиях развития, плазматических клеток. Выполняют барьерную и гемопоэтическую функции. Л/у начинают формироваться у плода со 2-го месяцев внутриутробной жизни и продолжают развиваться в постнатальном периоде. У новорожденных и детей первых месяцев жизни недостаточно сформированы капсула и трабекулы, в связи с чем в этом возрасте л/у у здоровых детей не пальпируются. К 2-4 годам лимфоидная ткань (в том числе и л/у) развиваются бурно, переживая период физиологической гиперплазии. Однако  их барьерная функция выражена недостаточно, чем объясняются более вероятные процессы генерализации инфекции в этом возрасте. У детей школьного возраста строение и функции л/у стабилизируются, к 10 годам достигается максимальное количество л/у, соответствующее взрослым людям.

У здорового ребенка пальпируются не более 3-х групп лимфатических узлов (шейные, пахове и подмышечные). По своей характеристике они единичные мягкие безболезненные, подвижные, не спаянные между собой и с подлежащими тканями.

Увеличение л/у, как региональное, так и множественное может сопровождать самые различные заболевания. Дифференциальная диагностика должна проводиться с такими заболеваниями как инфекционный мононуклеоз, фелиноз, туберкулезное поражение л/у, банальный лимфаденит, лейкоз, лимфогранулематоз.

Лимфоциты – общая масса лимфоцитов и их распределение в организме ребенка имеет возрастные различия. Особенно интенсивно увеличивается их масса на первом году жизни, после 6 месяцев их число остается относительно стабильным до 8 лет, затем вновь начинает нарастать. Все лимфоциты прежде чем попасть в кровяное русло проходят через вилочковую железу.

Аномалии конституции

В практике семейного врача большое значение имеет профилактика генотипически обусловленных в наблюдаемой семье заболеваний. Мультифакториально наследуемая патология на первом этапе имеет неспецифические клинические проявления, которые классифицируются как диатез или аномалия конституции. С возрастом при правильной организации ухода, режима, питания проявления диатеза у большинства детей исчезают и лишь у части трансформируются в то или иное хроническое заболевание. Общепринято выделять экссудативно-катаральную, лимфатико-гипопластическую и нервно-артритическую аномалию конституции. Диагноз диатеза устанавливается с учетом родословной ребенка, характера течения беременности, клинических проявлений и лабораторных исследований.