Особенности формирования энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита тема диссертации и автореферата по ВАК 14.01.17, кандидат медицинских наук Шадривова, Евгения Владимировна (стр. 1 )

2010.docx

Особенности формирования энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита тема диссертации и автореферата по ВАК 14.01.17, кандидат медицинских наук Шадривова, Евгения Владимировна

Год:

2010

Автор научной работы:

Шадривова, Евгения Владимировна

Ученая cтепень:

кандидат медицинских наук

Место защиты диссертации:

Москва

Код cпециальности ВАК:

14.01.17

Специальность:

Хирургия

Количество cтраниц:

105

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шадривова, Евгения Владимировна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Кишечный шов, основная проблема хирургии желудочно-кишечного тракта

1.1. Виды кишечного шва, концепции современных способов исполнения кишечного шва

1.2. Осложнения после формирования анастомоза на органах желудочно-кишечного тракта

1.3. Особенности репаративных процессов в условиях перитонита и осложнения после формирования анастомоза на органах желудочно-кишечного тракта

1.4. Проблема герметичности межкишечных анастомозов

ГЛАВА II

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных больных

2.2. Методы исследования

2.3 Оценка тяжести состояния обследованных больных

2.4 Выбор лечебной тактики

2.5 Статистическая обработка результатов исследования

ГЛАВА III

ДИАГНОСТИКА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ЭНТЕРО-ЭНТЕРОАНСТОМОЗА

3.1. Клинические проявления несостоятельности анастомоза

3.2. Результаты лабораторной диагностики

3.3. Результаты инструментальной диагностики

ГЛАВА IV

АНАЛИЗ ПРИЧИН ВЛИЯЮЩИХ НА РАЗВИТИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ЭНТЕРО-ЭНТЕРОАНАСТОМОЗА В УСЛОВИЯХ ПЕРИТОНИТА

4.1. Динамика внутрибрюшного давления при развитии несостоятельности энтеро-энтероанастомоза

4.2. Анализ результатов лечения и факторов, влияющих на исход заболевания после наложения энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита 85 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 95 ВЫВОДЫ 101 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 102 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Используемые сокращения

АД артериальное давление ВБА верхняя брыжеечная артерия ВБД внутрибрюшное давление ВБГ внутрибрюшная гипертензия ЖКТ желудочно-кишечный тракт ИВЛ искусственная вентиляция легких ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации МИЛ Мангеймский индекс перитонита ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии ПОН полиорганная недостаточность СВР системная воспалительная реакция УЗИ ультразвуковое исследование ЦВД центральное венозное давление ЧСС частота сердечных сообщений

Введение диссертации (часть автореферата) На тему "Особенности формирования энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита"

Актуальность проблемы

Среди актуальных задач современной хирургии органов брюшной полости важное место занимает проблема несостоятельности кишечных швов. Проблема несостоятельности швов кишечной стенки является одной из самых драматичных в хирургии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [42, 50, 67].

Актуальность диктуется и сохраняющейся высокой частотой несостоятельности кишечного шва, которая встречается от 2,7% до 45,5% [124, 131]. По данным и др., U. Iselin et al. в экстренных условиях процент несостоятельностей тонкокишечных соединений увеличивается в 510 раз, достигая при перитоните 24,4-31% [84, 115]. В 23-50,8% случаев недостатлчность межкишечных соустий явилась причиной смерти [115]. (2002) сообщил о 8% несостоятельности анастомозов после экстренных резекций тонкой кишки [76]. При этом несостоятельность двухрядного шва развивалась в 15% случаев, а однорядного - в 3,8%. и др. (2000) в эксперименте получили несостоятельность тонкокишечных соустий при перитоните в 13-26%, что привело к развитию послеоперационного перитонита, а в 50% наблюдений возникновению свищей в области соустья и явилось причиной летальных исходов в 10-59,5% случаев [11, 18, 25,44, 75].

Одной из ведущих причин возникновения послеоперационной несостоятельности швов кишечного анастомоза является несовершенная методика их исполнения [10]. До настоящего времени выбор способа анастомозирования пищеварительного тракта остается одной из актуальнейших проблем в абдоминальной хирургии. Кишечные швы, используемые в хирургии, наряду с преимуществами имеют и ряд, в той или иной мере выраженных, недостатков.

Особую значимость приобретает восстановление непрерывности ЖКТ в условиях некупированного воспаления брюшины или нарушения мезентериального кровообращения, так как возможность репаративной регенерации у данного контингента больных резко ограничена, что сопровождается повышенным риском несостоятельности анастомозов [73, 64]. Перитонит имеет все необходимые предпосылки для возникновения внутрибрюшной гипертензии - выраженное воспаление брюшины, обширный тканевой отёк с прогрессирующей перитонеальной экссудацией, развитие пареза кишки, генерализованный висцеральный отёк вследствие синдрома системного воспалительного ответа, массивная инфузионная терапия [43, 63, 158, 159]. Несостоятельность анастомозов ЖКТ является причиной послеоперационного перитонита у 38-40% больных и в 40-60% случаев является причиной смерти [136]. Отсутствие четких клинических критериев оценки состояния органов брюшной полости в ранние сроки после операции по поводу перитонита почти в 50% случаев приводит к запоздалым оперативным вмешательствам [13, 36].

Выявление закономерностей в развитии осложнений при исполнении традиционных методов анастомозирования в условиях перитонита представляет не только научный, но и практический интерес. При изучении заживления - кишечных анастомозов в условиях нарушенного кровоснабжения и перитонита преобладают одиночные работы [27, 56]. До настоящего времени этот вопрос изучен недостаточно, а имеющиеся в литературе немногочисленные сообщения нередко противоречивы.

Учитывая выше изложенное определены цель и задачи исследования.

Цель работы: исследование факторов влияющих на выбор способа наложения энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита.

Задачи:

1. Провести ретроспективный анализ результатов резекций тонкой кишки в условиях перитонита по материалам клиники.

2. Определить патогенетическую связь внутрибрюшной гипертензии при прогрессирующем перитоните с развитием несостоятельности энтеро-энтероанастомоза на основании анализа клинических исходов.

3. Оценить способы наложения энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита и выбрать оптимальный.

4. Разработать алгоритм хирургической тактики при формировании энтеро-энтероанастомоза и его несостоятельности в условиях перитонита.

Научная новизна исследования

1. Проведённым исследованием выявлена прямая корреляционная связь между состоятельностью энтеро-энтероанастомоза и повышением внутрибрюшного давления (ВБД) при прогрессировании послеоперационного перитонита.

2. Обосновано применение энтеро-энтероанастомоза «конец в конец» прецизионным однорядным непрерывным швом без захвата слизистой и укрытием анастомоза латексным тканевым клеем в условиях перитонита (рационализаторское предложение № 000/23 2010 г.).

3. Установлены критерии развития неблагоприятного исхода заболевания после наложения энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита.

4. Разработан алгоритм рациональной хирургической тактики при формировании энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита.

Практическая значимость

Примененная методика наложения прецизионного шва энтеро-энтероанастомоза «конец в конец» прецизионным однорядным непрерывным швом без захвата слизистой и укрытием анастомоза латексным тканевым клеем позволяет предупредить развитие несостоятельности анастомоза в условиях перитонита и снизить летальность.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Мониторинг внутрибрюшного давления является высокоинформативным диагностическим тестом несостоятельности энтеро-энтероанастомоза при прогрессирующем перитоните.

Применение в условиях перитонита методики наложения энтеро-энтероанастомоза «конец в конец» прецизионным однорядным непрерывным швом без захвата слизистой и укрытием линии шва латексным тканевым клеем способствует увеличению прочности анастомоза.

Точное сопоставление всех слоев кишечной стенки и дополнительная герметизация швов тканевым латексным клеем обеспечивает защиту линии швов от перитонеального экссудата.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс отделений хирургии ГКБ № 29 г. Москва, ФГУ «32 ЦВМКГ МО РФ». Результаты работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России»

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2008, 2009); на III Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» представлены в виде тезисов (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в центральной печати и 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 164 источников (79 отечественных и 85 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 20 таблицами, 22 рисунками.

Заключение диссертации по теме "Хирургия", Шадривова, Евгения Владимировна

выводы

1. По данным ретроспективного анализа при резекции участка тонкой кишки в условиях перитонита несостоятельность анастомоза «конец в конец» однорядным непрерывным швом диагностируется в 22% случаев, анастомоза «конец в конец» двухрядным швом в 34,4% случаев, а анастомоза «бок в бок» двухрядным швом в 44%.

2. Повышение ВБД выше 15 мм рт. ст. более 4 часов после резекции тонкой кишки и наложения анастомоза в условиях перитонита является достоверным признаком прогрессирующего послеоперационного перитонита и показанием к лапаротомии.

3. Развитие несостоятельности швов энтеро-энтероанастомоза по мере прогрессирования перитонита прямопропорционально связано с повышением уровня внутрибрюшного давления.

4. В условиях перитонита и повышенного внутрибрюшного давления наиболее оправданным является энтеро-энтероанастомоз «конец в конец» прецизионным однорядным непрерывным швом без захвата слизистой и укрытием линии шва латексным тканевым клеем.