Приложение
Информированное согласие на лечение, удаление молочных зубов
г. Мытищи МО «___»_________20__г
Я, родитель/опекун/законный представитель (Ф. И.О.)____________________________________________________________,
подписываю данный документ, который является письменным выражением моего согласия, данное врачу-стоматологу на проведение моему ребенку (Ф. И.О.) ___________________________________________________________,
именуемого «Пациент», терапевтического лечения и других манипуляций, необходимых для осуществления лечения молочных зубов.
Мне известно, что медицинская деятельность отнесена к категории опасных, что может быть связано как с состоянием организма «Пациента», так и с лекарственными препаратами, индивидуальная непереносимость которых не регламентирована какими-либо документами.
Мне известно, что лечащий врач работает по технологиям, утвержденным МЗ РФ, и гарантирует четкое выполнение этих технологий.
Я проинформировал врача обо всех случаях аллергии «Пациента» к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время, а также о приеме «Пациентом» всех медикаментов в настоящее время.
Я предупрежден о том, что при лечении молочных зубов возможны следующие реакции:
1. Меня проинформировали, что после проведения анестезии чувствительность губ и щек отсутствует и нужно внимательно следить, чтобы «Пациент» не кусал губы и щеки. Это может привести к травме мягких тканей: припухлости, раневой поверхности. У некоторых «Пациентов» после проведения анестезии может появиться диатез. При появлении любых жалоб родителям/опекунам/представителям следует сразу позвонить администратору «Исполнителя». Я согласен на проведение анестезии, рекомендованной врачом «Пациенту» для выполнения предложенных манипуляций.
2. При лечении зубов с хроническими очагами воспаления возможно обострение воспалительного процесса.
3. При пломбировке канала любого зуба может возникнуть послепломбировочная болевая реакция. Эти состояния могут выражаться острыми пульсирующими болями, припухлостью мягких тканей в области больного зуба. Появление этих симптомов зависит от общей сопротивляемости организма и на 100% не может прогнозироваться врачом. Для успешного завершения лечения родитель/опекун/представитель обязуется выполнять все рекомендации врача, следить за тем, чтобы «Пациент» не переохлаждался, не перегревался, принимал назначенные лекарства, не пропускал назначенный врачом прием.
4. При удалении зубов с хроническим воспалением и в стадии обострения процесса возможна продолжительная болевая реакция. Я уведомлен, что «Пациент» не должен употреблять пищу 2 часа после предстоящего удаления и обязуюсь следить за выполнением данного предписания «Пациентом». Если в процессе удаления возникнут непредвиденные обстоятельства, требующие от врача принятия решения, либо проведение дополнительных манипуляций «Пациенту», я прошу и уполномочиваю врача сделать то, что он сочтёт необходимым в такой ситуации.
Меня проинформировали о том, что:
1. При лечении воспалительного процесса в каналах молочного зуба не всегда удается локализовать очаг воспаления, что связано со строением периодонта молочного зуба и рассасыванием корней зуба, и через какое-то время приходиться удалять молочный зуб. Гарантия на лечение каналов в данном случае не дается.
2. При лечении зуба с вмешательством в каналы врачу необходимо сделать несколько снимков, что гарантирует качество пломбировки каналов. Рентген-снимки и история болезни (карточка) являются документом и собственностью клиники и на руки не выдаются.
3. В случае, когда при постановке пломбы «Пациент» подвижен, возможно, попадание слюны под пломбу, что ухудшает её фиксацию. Если врач фиксирует в карточке и оговаривает с родителями, что «Пациент» ведет себя на приеме недостаточно спокойно, то гарантия на пломбу не распространяется. В остальных случаях повторная постановка пломбы, в течение гарантийного срока, производится бесплатно.
4. Метод серебрения не требует использования бормашины или иссечения тканей и основывается на хороших антисептических свойствах серебра. Наибольший эффект серебрение приносит, если использовать его на начальной стадии кариеса, тогда, когда разрушение зуба еще не началось. В результате взаимодействия препарата с патологически измененными тканями образуются нерастворимые соли серебра, которые навсегда придают тканям зуба ярко-черную окраску. Серебрение является методом, который временно останавливает процесс разрушения зубов, а не избавляет «Пациента» от кариеса. Через какое-то время после серебрения молочных зубов необходимо избавиться от кариеса с помощью терапевтического лечения и обычного препарирования зуба.
5.Врач может отказать или перенести прием, если «Пациент» болен инфекционными заболеваниями, в том числе герпесом.
6. За незаконченное лечение зуба из-за неявки пациента врач ответственности не несет.
7. Сроки лечения: лечение кариеса - одно посещение; лечение пульпита - от 1 до 3 посещений; лечение периодонтита - от 3 до 5 посещений.
Срок гарантии на лечение определяется врачом в зависимости от состояния тканей, окружающих зуб, оговаривается врачом на каждый зуб и фиксируется в карточке. Если на зуб поставлен диагноз периодонтит — лечение осуществляется без гарантии.
Своей подписью я заверяю, что прочёл и полностью понял все слова и выражения, касающиеся предложенного терапевтического лечения молочных зубов «Пациенту», а также все возможные представленные мне объяснения. Я также заявляю, что я достаточно хорошо владею устным и письменным русским языком для понимания всего вышеупомянутого.
Подпись родителя/опекуна ___________________________________/________________________________________________/
Подпись врача ___________________________________/________________________________________________/
