Стоматологическая реабилитация пациентов с новообразованиями челюстно-лицевой области

1, 1, 1, 2

1ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. Минздрава РФ, Россия, 119991, г._Москва, ; 2ФГБОУ ВПО МГУ им. , факультет фундаментальной медицины Россия, 119192, г. Москва, Ломоносовский проспект, корп._5.

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Аннотация

Заболеваемость новообразованиями челюстно-лицевой области имеет неизменную тенденцию ежегодно. Данная патология формирует сложные клинические условия для качественной стоматологической реабилитации. В связи с этим возникает необходимость в ранней диагностике, профилактике, динамике и мониторинге эффективности лечения. Стоматологическая реабилитация данной группы больных представлена системой мероприятий, направленных на повышение адаптации к новым условиям функционирования и эстетики, возникших в результате заболевания и лечения челюстно-лицевой области. Динамику лечения и мониторинг полученного эффекта исследовали при помощи биомаркеров ротовой жидкости.

Ключевые слова: челюстно-лицевая область, онкология, реабилитация, ротовая жидкость, биомаркер, материал, ортопедический протез.

Е. V. Kochurova1, S. V. Kozlov1, V. N. Nikolenko1,2

1I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russian Federation; 2 M. V. Lomonosov Moscow State University, 119192, Moscow, Russian Federation

MAXILLOFACIAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH ONCOLOGY DISEASE

Abstract

The incidence of tumors of maxillofacial region has a constant tendency annually. This pathology promotes for complex clinical problems of good quality dental rehabilitation. there is a necessity in the early diagnosis, prevention, dynamics and monitoring of the effect of treatment. Dental rehabilitation of the patients presented like a system of measures aimed at increasing adaptation to new conditions of functioning and aesthetics, caused by the disease and treatment of maxillofacial area. The dynamics of treatment and the monitoring of the received effect is investigated using biomarkers of saliva.

Key words: maxillofacial region, oncology, rehabilitation, saliva, biomarker, material, dental prosthesis

Челюстно-лицевая область является неотъемлемой частью целостного организма человека. Все происходящее в этой области так или иначе сказывается на состоянии всего организма, вызывая существенные изменения его функционального состояния [1]. Очень часто первый врач который ставит диагноз системного или онкологического заболевания это врач стоматолог [3].

Клиническое обследование пациентов с новообразованиями (НО) челюстно-лицевой области (ЧЛО) проводили в ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. , ФГКУ «ГВКГ им. », ГКБ № 14 им. , ГБУЗ «ОКД № 1 ДЗМ». Ортопедическая реабилитация пациентов проводилось на кафедре ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. (заведующий кафедрой, д. м.н., профессор ).

1. Лечебно-профилактические манипуляции на этапе стоматологической реабилитации пациентов с новообразованиями челюстно-лицевой области

В плане комплексной стоматологической раебилитации, перед ортопедическим лечением (n=196) пациентов с дефектами твердых и мягких тканей, гигиенические манипуляции проводились в 79% случаев, терапевтическое лечение  57,1% пациентам, хирургическую помощь оказывали в 27,5% пациентам (табл. 1, рис. 1).

Таблица 1

Стоматологическая реабилитация пациентов

с новообразованиями челюстно-лицевой области

Стоматологическое лечение	n=196	%
Гигиеническое	156	79,6%
Терапевтическое	112	57,1%
Хирургическое	54	27,5%
Ортопедическое	196	100,0%
Несъемными протезами Съемными протезами Оба вида конструкции	23	11,7%
27	13,8%
146	74,5%

Рис. 1. Распределение стоматологических манипуляций в плане комплексной реабилитации пациентов с НО ЧЛО.

Реабилитация пациентов с НО челюстно-лицевой области разрабатывалась по трем направлениям:

1._Восстановительная реабилитация – полное или частичное восстановление функционирования и эстетического благообразия челюстно-лицевой области для пациентов с полной ремиссией или стабилизацией онкологического процесса.

2._Поддерживающая реабилитация – частичное восстановление функциональности челюстно-лицевой области временными формирующими и резекционными протезами для пациентов с частичной ремиссией или на этапах комбинированного или реконструктивно-восстановительного лечения.

3._Паллиативная реабилитация – улучшение функциональности челюстно-лицевой области в условиях прогрессирования и рецидивирования онкологического процесса челюстно-лицевой области.

До начала стоматологического лечения всех пациентов с НО ЧЛО обучали навыкам и правилам гигиены полости рта, особенностям ухода за конструкциями протезов, а также контролировали их во время адаптации к конструкциям протезов, в том числе с обучением введения/выведения протезов из полости рта.

При первичном поступлении, а также на этапах комбинированного и реконструктивно-восстановительного лечения пациентам проводили следующие лечебно-профилактические мероприятия: профессиональная гигиена полости рта – снятие зубного камня и/или чистка пародонтальных карманов (снятие цветного налета при необходимости). Наложение пломбы, лечение пульпита, периодонтита, гингивита, пародонтита, удаление зубов по показаниям. Все вышеуказанные манипуляции проводились стандартным способом.

На этапе стоматологической реабилитации пациентам с НО ЧЛО, при отсутствии противопоказаний к применению, также устанавливали имплантаты для дальнейшей фиксации ортопедических протезов. При необходимости, проводили дополнительные хирургические манипуляции направленные на увеличение объема костной ткани. Для получения оптимального результата ортопедического лечения применяли хирургический шаблон, который изготавливали предварительно или использовали существующий временный ортопедический протез пациента. В зависимости от объема и состава дефекта использовали несъемные и съемные конструкции протезов. Несъемные – коронки и мостовидные протезы, съемные – с замковой, балочной или телескопической фиксацией протезов. Изготовление данных конструкций протезов производилось стандартным способом с учетом объема дефекта и анатомических структур.

В связи с тем, что пациенты с НО ЧЛО страдают от возможной асфиксии вследствие западения языка, повышенного слюнотечения, затруднения питания и других функциональных расстройств, главной задачей ортопедической реабилитации пациентов с НО ЧЛО является полное восстановление или нормализация функций, так как дисфункция одного органа неизбежно ведет к развитию вторичных анатомических и функциональных нарушений в соседних органах и тканях.

Ортопедическое лечение челюстно-лицевой онкологии по фунциональности проводили замещающими, шинирующими, фиксирующими, формирующими и смешанными протезами.

Замещающие протезы использовали при ортопедическом лечении дефекта, образовавщегося в результате резекции челюсти. Дополнительной функцией данного протеза является удержание отломков челюстей и мягких тканей от смещения или западения.

Фиксирующие протезы применяли для формирования протезного ложа при изолированных дефектах твердых и мягких тканей челюстно-лицевой области после костной пластики. Формирующим протезом также может служить ортопедический протез, которым пациент пользовался до хирургического лечения, но после иссечения рубцов, образовавшихся в результате оперативных вмешательств. Для лучшей фиксации, формирования и поддержания трансплантата производили перебазировку протезов посредством нанесения термопластической массы на края протеза. Фиксирующие и формирующие ортопедические протезы применяли как вспомогательные.

Смешанные ортопедические протезы применяли при выполнении одновременно нескольких функций. Данные протезы способствовали восстановлению жевания, речеобразованию, а также формировали протезное ложе для постоянного ортопедического протеза. Для фиксации данного вида протеза использовали сохранившиеся зубы и альвеолярный отросток челюсти. Протезирование производили в два этапа: на первом - изготавливали фиксирующие части (кламмеры, кольца, коронки и пилоты), а на втором – формирующие.

Для оптимальной ортопедической реабилитации пациентов с НО ЧЛО составляли индивидуальный план лечения с учетом особенностей получения оттиска, определения соотношения челюстей и прикуса, антропометрических данных челюстно-лицевой обалсти, что в свою очередь определяет вид и материал изготовления ортопедического протеза.

2. Влияние материала зубного протеза на экспрессию биомаркеров ротовой жидкости пациентов с новообразованиями челюстно-лицевой области на этапах стоматологической реабилитации

Для «чистоты» экспреримента по определению экспресии биомаркеров ротовой жидкости на этапе стоматологической реабилитации, забор ротовой жидкости производили у пациентов с новообразованиями ЧЛО только без наличия табакокурения, системного употребления алкоголя, наркотических средств и профвредности в течении последних пяти лет. Забор ротовой жидкости осуществляли через 2 недели после фиксации/наложения ортопедического протеза.

В лабораторном эксперименте по определению экспрессии биомаркеров ротовой жидкости приняли участие 154 человека, из которых 65 – группа здоровых людей (группа клинического контроля, ГКК) и 89 пациентов с НО ЧЛО. Исследовательский метод экспрессии биомаркеров ротовой жидкости применяли только в рамках клинического испытания под контролем этического комитета, с предоставлением информационного листа и составлением письменного договора с пациентом, в соответствии с национальными стандартами РФ ГОСТ Р 52379-2005 и правилами ICH GCP [2, 4].

Ортопедическую реабилитацию пациентов челюстно-лицевой патологией осуществляли посредством использования несъемных протезов – цельнометаллических и комбинированных (с керамической или плстмассовой облицовкой), съемных – пластмассовых и с удерживающими металлическими элементами и условно-съемных – плстмасствых с металлическими супраструктурами.

В зависимости от материала изготовления конструкции зубного протеза получили следующие группы: металлические, металлопластмассовые, металлокерамические, метало-керамо-пластмассовые и пластмассовые протезы (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов с НО ЧЛО на этапе ортопедического лечения в зависимости от материала изготовления протеза

Материал ортопедических протезов	Ортопедическая реабилитация (n=89)
Несъемные конструкции (n=11)	Съемные конструкции (n=16)	Съемные и несъемные конструкции (n=62)
Металл	4,5%	—	—
Пластмасса	—	5,6%	—
Металл+пластмасса	—	12,4%	14,6%
Металл+керамика	7,8%	—	—
Металл+пластмасса+керамика	—	—	55,1%

У пациентов с НО ЧЛО использующих протезы, изготовленные из металла, достоверную тенденцию и значимую SE выявили у MMP-8 (р=0,1, 99,9%), MMP-9 (р=0,09, 62,6%) и TIMP-2 (р=0,1, 70,0%). При использовании зубных протезов сочетающих пластмассу и металл статистически значимую тенденцию (0,1≤р≤0,05) и SE выявили у MMP-8 (р=0,1, 68,3%) и TIMP-2 (р=0,08, 72,3%). При использовании цельно пластмассовых протезов значимую тенденцию выявили у TIMP-2 (р=0,1, SE = 61,9%), а только значимую Se у MMP-8 (63,2%), и TIMP-2 (60,3%). Металлокерамические протезы у пациентов с НО ЧЛО статистически значимо (р≤0,05) повлияли на экспрессию только MMP-9 (р=0,05) и значимой SE (99,9%). У пациентов с НО ЧЛО использующих стоматологические протезы изготовленные из сочетания металла, пластмассы и керамики при обследовании экспрессии биомаркеров определили статистически значимую тенденцию у MMP-8 (р=0,1), а значимую SE у MMP-8 (87,0%) и TIMP-2 (73,0%). Все сравнения по данным признакам совершены с ГКК (табл. 3, рис. 2).

Таблица 3

Экспрессия биомаркеров ротовой жидкости у пациентов с НО ЧЛО

в зависимости от материала конструкции стоматологического протеза

Биомаркеры	MMP-2	MMP-8	MMP-9	TIMP-1	TIMP-2
ГКК	n=65	2,29±0,4	31,75±10,1	403,13±69,8	86,03±11,7	8,74±1,5
Металл	n=4	2,24±0,6	289,4±161,0	1326,0±385,5	254,3±102,6	28,7±14,2
р	0,5	0,1	0,09	0,3	0,1
Se, %	<60%	99,9%	62,6%	<60%	70,0%
Пласт- масса	n=5	4,1±1,7	985,8±649,9	719,0±368,1	220,1±101,9	29,6±12,9
р	0,3	0,2	0,4	0,2	0,1
Se, %	<60%	63,2%	<60%	61,9%	60,3%
Металл+ пластмасса	n=24	3,8±1,2	830,2±388,4	725,6±334,9	236,0±107,3	38,1±13,9
р	0,4	0,1	0,6	0,2	0,08
Se, %	<60%	68,3%	<60%	<60%	72,3%
Металл+ керамика	n=7	2,4±0,8	96,0±14,0	1709,2±236,1	266,2±98,3	24,5±16,6
р	0,9	0,4	0,05	0,3	0,2
Se, %	<60%	<60%	99,9%	<60%	<60%
Металл+ пластмасса+ керамика	n=49	1,7±0,3	346,0±182,2	720,5±280,3	244,8±247,0	41,6±18,4
р	0,4	0,1	0,5	0,4	0,3
Se, %	<60%	87,0%	<60%	<60%	73,0%

Рис. 2. Экспрессия биомаркеров ротовой жидкости в зависимости от используемого материала конструкции протеза на этапе ортопедической реабилитации.

Экспрессия биомаркеров ротовой жидкости имеет изменения в зависимости от материала изготовления стоматологических протезов. Наибольшие различия по сравнению с группой клинического контроля наблюдали у пациентов, использующих цельнометаллические протезы, а наименьшие – при использовании протезов имеющих в составе металл, пластмассу и керамику. Наличие керамической или пластмассовой облицовки на металлическом каркасе, а также использование пластмассового протеза с металлическими составляющими на уровень биомаркеров ротовой жидкости не влияло.

Стоматологическое лечение пациентов с новообразованиями челюстно-лицевой области представляет собой комплекс мероприятий, направленных повышение адаптации к новым условиям функционирования и эстетики.

При изучении биомаркеров ротовой жидкости на этапе стоматологического лечения различий в системе онкомаркеров по сравнению с группой клинического контроля, а также как и в системе протеиназ на терапевтическом и хирургическом приеме не выявили.

Наибольшее влияние материала ортопедического протеза по сравнению с группой клинического контроля выявили у пациентов, использующих металлические протезы (MMP-8,9, TIMP-2), а наименьшее - при комбинировании металла, пластмассы и керамики (MMP-8). Наличие керамической или пластмассовой облицовки на металлическом каркасе, а также использование пластмассового протеза с металлическими составляющими на уровень биомаркеров ротовой жидкости не влияло.

Таким образом, необходим индивидуальный подход к каждому пациенту и клиническому случаю: подбор конструкции протеза, используемого материала, вид и сроки реабилитации, так как наряду с положительным эффектом, стоматологическое лечение оказывает действие не только на челюстно-лицевую область, но и на весь организм.

Литература:

1. и соавт 2005 Анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области и методы ее исследования

2. Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 52379-2005 "Надлежащая клиническая практика" приказ Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 01.01.01 г. N 232-ст.

3. Ремизова и их роль в лечении больного сахарным диабетом. Диабет: Образ жизни. 2006. № 6. С. 34.

4. Stability Testing of New Drug Substances and Products Q1A (R2), ICH Harmonised Tripartite Guideline, International conference on harmonisation of technical requirements for registration of pharmaceuticals for human use, Current Step 4 version dated 6 February 2003.

Информация для РИНЦ

(Kozlov Sergey Viktorovich), *****@***ru, д. м.н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ПМГМУ им. ;

(Nikolenko Vladimir Nikolaevich), *****@***ru, д. м.н., профессор кафедры анатомии человека ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. ; заведующий кафедрой нормальной и топографической анатомии ФФМ МГУ им. , д. м.н., профессор;

(Kochurova Ekaterina Vladimirovna), *****@***ru, ассистент кафедры ортопедической стоматологии ПМГМУ им. , к. м.н.; тел.:[phone], моб.: [phone].