Информированное добровольное согласие на анестезиологическое пособие (местное обезболивание).
Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Я,____________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество пациента и/или законного представителя)
находясь на лечении в -Дент», проинформирован(а) о том, что
- местная анестезия проводится с целью обезболивания для осуществления медицинских манипуляций; предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) с введением анестезирующего вещества и приводит к временной потере болевой, тактильной и температурной чувствительности тканей в зоне действия анестезии. Время действия может быть от 15 минут до нескольких часов, в зависимости от вида анестетика, способа его введения и индивидуальной восприимчивости организма.
Я информирован(а) об основных преимуществах, осложнениях и риске инъекционной анестезии. Осложнения обусловлены введением в ткани организма анестетика и реакцией на него: учащение сердцебиения, повышение артериального давления, аллергические реакции, обморок, коллапс, анафилактический шок; травматизация нервных окончаний и сосудов, проявляющиеся изменением чувствительности, небольшими кровоизлияниями в месте укола, тризмом (ограниченное открывание рта) и т. п., которые могут сохраняться в течение нескольких дней или дольше. Действие анестезии может быть затруднено при выраженном стрессе, при употреблении алкогольных или наркотических веществ, некоторых медикаментозных препаратов, индивидуальных особенностях организма. Последствиями отказа от данной процедуры может быть невозможность качественного выполнения медицинских манипуляций из-за болезненности процедур в момент их проведения. Я знаю, что в некоторых случаях медицинские вмешательства без анестезии невозможны. Альтернативой является отказ от лечения. В случае, если у меня ранее случались различные аллергические реакции, я обязуюсь сообщить врачу об этом. Если я умолчал(а) о наличии у меня каких-либо аллергических реакций, я беру на себя полную ответственность в случае осложнений от проведения анестезии.
Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Вся информация была донесена до меня в понятной и доступной форме. Я прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное и удовлетворен(а) ответами на мои вопросы.
Подпись пациента _____________________________________________________________________________________
Подпись врача___________________________________________________________________________________________________________
Подпись лечащего врача
Дата “_____” _________________20 г.
***
Информированное добровольное согласие на предварительный осмотр и консультацию.
Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Я,____________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество пациента и/или законного представителя)
Добровольно обращаюсь за медицинской помощью в -Дент». Я предоставляю всю имеющуюся на сегодняшний день информацию о состоянии моего здоровья (здоровья моего подопечного) и соглашаюсь на проведение осмотра полости рта, манипуляции и исследования, включая рентгенологические, для получения максимально полной картины состояния органов полости рта, диагностики и назначения предварительного плана лечения, для возможности врача согласовать этот план со мной. С Прейскурантом ознакомлен.
Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Вся информация была донесена до меня в понятной и доступной форме. Я прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное и удовлетворен(а) ответами на мои вопросы.
Подпись пациента _______________________/________________________/
Подпись врача__________________/____________________/
***
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 01.01.2001 г.
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Я,_______________________________________________________________ доверяю врачу __________________________________________________________ назначать проведение рентгенологического исследования с целью постановки и уточнения диагноза, улучшения качества оказания стоматологических услуг, составления плана протезирования и клинического описания снимка. Согласно Закону РФ об охране здоровья граждан, принимать решение о разрешении рентгенодиагностики имеют право граждане с 15 лет, а
до наступления данного возраста решение принимаю взрослые (родители, опекун) в лице _______________________________________________ ________________________________
Врач разъяснил мне все возможные реакции организма на проведение рентгенологического исследования, пользу и вред данного метода исследования. Я осознаю, что средняя доза облучения, получаемая при проведении рентгенологического исследования, 10 мкЗв. Мне объяснили, что беременность (возможная или имеющаяся) не является абсолютным противопоказанием к рентгенодиагностике, но я обязуюсь сообщить врачу о возможной или планируемой беременности. Я предупрежден(а) о том, что согласно закону РФ об охране здоровья граждан и Указу Верховного Совета РФ для получения выписки (копии) из медкарты, а также получения заключения по рентгенологической диагностике, сроки выполнения составляют до одного месяца с момента подачи личного заявления. Все снимки зубов остаются в медкарте, т. к. являются юридическим документом и могут быть затребованы контролирующими, судебными и правоохранительными органами по официальному запросу. Я информирован(а) врачом о соблюдении персоналом стоматологической клиники «Мастер-Дент» всех условий СанПиН по рентгенологической безопасности; о случаях нарушения оной обязуюсь сообщить руководству клиники. Я разрешаю использовать мои рентгеновские снимки для научных исследований. Мне разъяснено, что я имею право на отказ от рентгенологического исследования. О всех последствиях отказа я предупрежден(а). Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное и имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания и последующим реабилитационным периодом. На все вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.
Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства.
Подпись пациента:_________________ Подпись врача:___________________
Дата:______________ 20___года
« ____» часов « ____ » минут ___ ___________ 201__ года
***
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
на проведение дентальной имплантации
Настоящее добровольное информированное согласие составлено в соответствии с Федеральным Законом РФ от 01.01.2001г. 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ",
Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг,
утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации № 000 от 01.01.2001 г.,
Законом РФ "О защите прав потребителей" от 01.01.2001 № 000-1
1. Я __________________________________________________________ обратился(лась) в поликлинику
-Дент», далее «Мастер-Дент», по собственной инициативе и выбираю указанную медицинскую организацию и врача__________________________________________________________
для получения медицинской помощи по договору об оказании платных медицинских услуг
2. Мне предоставлена возможность ознакомиться с документами, подтверждающими квалификацию специалиста, оказывающую медицинскую помощь, а также его ассистентов.
3. Мне разъяснены мои права и обязанности, как Пациента «Мастер-Дент», в частности, право на информированное согласие на медицинское вмешательство, коим является выбранная услуга. Я информирован (а) о своем праве на отказ от предлагаемого мне объема медицинского вмешательства
4. Я поставлен(а) в известность о необходимости информирования врача обо всех проблемах, связанных с моим здоровьем, в т. ч. аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, в частности, аллергических реакциях на перекись водорода, перенесенных травмах, операция, имеющихся или перенесенных заболеваниях, экологических и производственных факторах воздействующих на меня в течение жизни, принимаемых лекарственных средствах, о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств, на наличие беременности и периода грудного вскармливания ребенка, а также наличии остеопороза, сахарного диабета, перенесенной лучевой и химиотерапии
5. Я сообщил(а) точные данные о своем физическом и душевном здоровье, кроме того,
Я сообщила о всех имевших место аллергических или необычных реакциях на препараты, пищу, укусы насекомых, анестетики, пыль, болезнях крови, реакциях десны и кожи, кровотечениях или других состояниях, касающихся моего здоровья
6. Мне разъяснена суть диагноза и обоснованы показания к хирургической операции по установке имплантатов с последующим протезированием зубов.
7. Я понимаю, что отказ от восстановления отсутствующих зубов может привести к атрофии костной ткани, перегрузки оставшихся зубов, их повышенной стираемости и подвижности. Такие изменения приводят к снижению высоты прикуса, при котором возможно возникновение патологии височно-нижнечелюстного сустава, головной боли, иррадиирующей боли в шею, утомляемости жевательных мышц и другим негативным последствиям.
8.Мне разъяснена технология хирургической операции и последующих медицинских процедур и манипуляций, необходимых для осуществления имплантации. Я понимаю, что после проведения первого хирургического этапа имплантации (установка импланта и заживление десны0 через 3-6 месяцев последует второй хирургический этап (раскрытие имплантата с установкой формирователя десны) и ортопедический этап ( установка искусственной коронки или протеза - в соответствии с планом протезирования).
9. Настоящим, я уполномочиваю медицинский персонал «Мастер-Дент», проводить в отношении меня медицинское вмешательство: установку дентальных имплантата(ов)_________________________
для восстановления отсутствующих зуба (ов), по следующей схеме:
Схема установки имплантата(ов) и последующего протезирования
Схема установки имплантата(-ов) и последующего протезирования:
8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
10. Мне объяснили альтернативные методы лечения, но я предпочитаю дентальные имплантаты для восстановления отсутствующих зубов.
11. Я был предупрежден(а) о возможном риске или осложнениях хирургической операции по установке имплантатов. Эти осложнения могут быть в виде боли, отека, инфекции и отсутствия первичной фиксации имплантата. Может появиться онемение губы, языка, подбородка, щеки или зубов, также возможно воспаление кости вокруг имплантата, повреждение имеющихся зубов, перелом кости, пенетрация пазухи, отсроченное заживление десны, аллергические реакции на используемые лекарства.
12. Я доверяю врачу предпринять возможные меры профилактики указанных осложнений и лечебные действия по устранению возникших осложнений. Я понимаю, что в ходе выполнения имплантации может возникнуть необходимость других медицинских вмешательств, дополнительной или альтернативной терапии, не указанных в настоящем документе и даю согласие на них.
13. Я согласен(а) на проведение анестезии при имплантации по выбору моего доктора, о чем я подписал(а) соответствующее информированное согласие. Я знаю и понимаю, что в некоторых случаях не удается достигнуть полного обезболивания, а также установить точное время действия обезболивающих препаратов.
14. По рекомендации моего врача я согласен не управлять автомобилем или не работать с другими опасными аппаратами, по меньшей мере, ближайшие 24 часа после операции, до полного восстановления моего состояния после использования лекарственных средств.
15. Я знаю и понимаю, что практическая стоматология не является точной наукой, что биологические процессы, развивающиеся со временем в моем организме, не могут быть полностью прогнозируемыми и контролируемыми, поэтому не может быть дано никаких гарантий на результат лечения или операции.
16. Мне разъяснено, что не существует способа точно предсказать заживления десны и восстановления костной ткани после проведения операции. Я понимаю, что в определенных случаях не происходят остеоинтеграция имплантатов, что требуют их удаления
17. Я понимаю, что курение, прием алкоголя, наркотиков, а также нарушение рекомендованной диеты и характера приема пищи могут повлиять на заживление послеоперационной раны и снижают вероятность успешного лечения. Я согласен(а) следовать инструкциям моего врача по уходу за полостью рта. Я согласен регулярно посещать моего врача, в соответствии с его указаниями.
18..Я удостоверяю, что текст моего добровольного информированного согласия мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы.
Подпись Пациента / _____________/_______________________________
Подпись Врача / _______________/________________________________
"___"_________________ 201__г.
***
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.
Я, ________________________________________________________________________________
(Ф. И.О. гражданина)
“ ____ ” ____________________________ ________г. рождения, зарегистрированный по адресу:
_________________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.01.01 г. № 000н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 000) (далее – Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в стоматологической поликлинике «Мастер-Дент».
Медицинским работником _____________________________________________________________________
(должность, Ф. И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 01.01.01 г. “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446). Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 01.01.01 г. “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
____________________________________________________________________________________________
(Ф. И.О. гражданина, контактный телефон)
______________ _________________________________________________________________________
(подпись) (Ф. И.О. гражданина или законного представителя гражданина) (подпись)
_______________ ________________________________________________________________________
(подпись) (Ф. И.О. медицинского работника)
“ ____” ______________________ ___________г.
(дата оформления)
Перечень
определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13. Медицинский массаж.
14. Лечебная физкультура.
