Приложение 5
АНКЕТА ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА – ИНОСТРАННОГО БАНКА
ВНИМАНИЕ: Все поля анкеты обязательны к заполнению! При отсутствии каких-либо сведений, предусмотренных настоящей анкетой, в соответствующем поле проставляется прочерк.
| Общая информация об организации: | ||
Наименование, фирменное наименование организации на русском языке (полное и (или) сокращенное) | ||
Наименование, фирменное наименование организации на иностранном языке (полное и (или) сокращенное) | ||
Организационно-правовая форма | ||
Идентификационный номер налогоплательщика /Код иностранной организации | ||
Код причины постановки на учет (КПП) (если имеется) | ||
СВИФТ, Телекс | ||
Номера контактных телефонов и факсов | ||
Адреса электронной почты, web-сайт | ||
Почтовый адрес | ||
Сведения о государственной регистрации: | ||
Дата регистрации юридического лица по месту учреждения Примечание: В случае, если клиент является филиалом (представительством) иностранного юридического лица, аккредитованным (аккредитованным) на территории Российской Федерации указывается дата выдачи свидетельства об аккредитации (без учета процедур продления аккредитации) | ||
Регистрационный номер юридического лица по месту учреждения и регистрации. Примечание: В случае, если клиент является филиалом (представительством) иностранного юридического лица, аккредитованным (аккредитованным) на территории Российской Федерации указывается номер свидетельства об аккредитации филиала либо представительства иностранного юридического лица | ||
Место государственной регистрации (местонахождение) | ||
Адрес юридического лица (юридический адрес): | ||
Страна | ||
Субъект территориального деления иностранного государства (при наличии) | ||
Город / Населенный пункт | ||
Улица | ||
Дом / Владение | ||
Корпус / Строение | ||
Квартира | ||
Иное | ||
Адрес фактического местонахожденияi (указать нужное): | ||
| ||
| Страна | |
Субъект территориального деления иностранного государства (при наличии) | ||
Город / Населенный пункт | ||
Улица | ||
Дом / Владение | ||
Корпус / Строение | ||
Квартира | ||
Иное | ||
Виды деятельности организации: | ||
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию: | ||
Вид | ||
Номер и дата выдачи | ||
Кем выдана | ||
Срок действия | ||
Перечень видов лицензируемой деятельности | ||
Укажите (при их наличии) открытые источники информации, содержащие вышеуказанные сведения (официальные публикации в средствах массовой информации, информационные сети, web-сайты, и т. п.) | ||
Сведения о величине зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала: | ||
Зарегистрировано: | Оплачено: | |
Имеет ли Ваша организация на территории государства, в котором она зарегистрирована постоянно действующие органы управления? | ||
|
| |
| Сведения об органах управления юридического лица (структура и персональный состав, за исключением сведений о персональном составе акционеров (участников) юридического лица, владеющих менее чем одним процентом акции (долей) юридического лица): | ||
Акционеры/участники организации и их доля в уставном капитале | ||
Совет директоров/наблюдательный совет | ||
Коллегиальный исполнительный орган (Правление, Дирекция и т. п.) | ||
Единоличный исполнительный органПримечание: В случае если структура собственности и (или) организационная структура клиента - юридического лица - нерезидента не предполагает наличие единоличного исполнительного органа (руководителя), информация об этом также фиксируется в данной анкете. | ||
Иное | ||
Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению юридического лица, его постоянно действующего органа управления, иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени юридического лица без доверенности |
| |
| Сведения, предоставляемые в целях установления иностранных налогоплательщиков: | ||
Является ли Ваша организация налогоплательщиком иностранного государства? | ||
Укажите наименование государства: ____________________________________________ |
| |
Обладает ли Ваша организация статусом налогоплательщика США?При ответе «Да» просим приложить заполненную форму W-9 |
TIN _______________________Идентификационный номер налогоплательщика США |
|
FATCA статус (при отсутствии такого статуса укажите причину) | ||
Глобальный идентификационный номер посредников GINN | ||
Есть ли в составе бенефициарных владельцев (контролирующих лиц) Вашей организации, среди физических или юридических лиц, владеющих более 10 процентов акций (долей участия) в капитале организации, лица, являющиеся налогоплательщиками США? | ||
|
| |
Имеет ли организация почтовый адрес, включая почтовый ящик в США или ином иностранном государстве? | ||
Укажите наименование государства: ______________________________________ |
| |
Имеет ли организация номер телефона, зарегистрированный в США или ином иностранном государстве? | ||
Укажите номер телефона и наименование государства: _________________________________________________________________________ |
| |
| Сведения о бенефициарном владельце (бенефициарных владельцах)ii (нужное отметить): | ||
___________________________________________________________________________________(указывается Ф. И.О. бенефициара) | ||
___________________________________________________________________________________(укажите причину) | ||
При отсутствии у Банка обязанности по идентификации бенефициарного владельца данное поле заполняется сотрудником Банка:
(указывается основание для отсутствия обязанности по идентификации бенефициара)
| ||
| Сведения о выгодоприобретателяхiii (нужное отметить): | ||
| ||
(указывается ФИО / Наименование и ИНН выгодоприобретателя) |
При отсутствии у Банка обязанности по идентификации выгодоприобретателя данное поле заполняется сотрудником Банка:
(указывается основание для отсутствия обязанности по идентификации выгодоприобретателя) |
| Цели установления и предполагаемый характер деловых отношений с Банкомiv (нужное отметить): | ||
| ||
| Цели финансово-хозяйственной деятельностиiii: | ||
Сведения о планируемых операциях по счету в течение определенного периода (неделя/месяц/квартал/год – нужное подчеркнуть) | ||
планируемые операции: | количество операций: | сумма операций в рублевом эквиваленте: |
расчетно-кассовое обслуживание | ||
размещение депозитов | ||
иные операции: ____________________________________ | ||
Предполагаемый объем остатка по счету: | ||
Основные контрагенты, планируемые плательщики и получатели по операциям с денежными средствами, находящимися на счете, в том числе основные банки-корреспонденты (укажите название, БИК и (или) SWIFT) | ||
| Сведения о финансовом положении и деловой репутации: | ||
Опишите (в общем) историю Вашей организации, деловую репутацию и сектор рынка: | ||
Укажите (при их наличии) открытые источники информации, содержащие финансовые отчеты организации | ||
Укажите дату последней аудиторской проверки, наименование и реквизиты аудиторской компании, результат аудиторского заключения | ||
Своевременно ли и в полном объеме представляется установленная отчетность в налоговые органы? | ||
|
Укажите причину: _________________________ | |
Имеется ли у Вашей организации задолженность по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов? | ||
Укажите за какой период _____________________ |
| |
Допускала ли Ваша организация нарушения, которые негативно отражались на деловой репутации? | ||
Укажите какие _______________________________ |
| |
Имеются ли факты неисполнения Вашей организацией своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах? | ||
Укажите вид обязательства, размер неисполненных обязательств, дату и наименование кредитной организации ________________________________ |
| |
Имеются ли в отношении Вашей организации действующие ограничения движения денежных средств по решению государственных органов? | ||
Укажите наименование кредитной организации ___________________________________________ |
| |
При наличии у Вашей организации присвоенных рейтингов, размещенных в сети «Интернет» на сайтах международных рейтинговых агентств («Standart &Poor’s», «Fitch-Ratings», «Moody’s Investors Service» и др) и национальных рейтинговых агентств укажите данные этих рейтингов, включая дату присвоения/изменения рейтинга | ||
Укажите количество обособленных подразделений Вашей организации (при наличии) | ||
Укажите сведения о материнской компании, корпорации, холдинге, группе связанных компаний или ином объединении, в состав которого входит Ваша организация | ||
Укажите наименования и контактные телефоны организаций /кредитных организаций и должностных лиц этих организаций, которые могут предоставить рекомендательные письма/сведения о деловой репутации Вашей организации | ||
Укажите численный персонал организации и фонд оплаты труда за последний календарный месяц | ||
Укажите (при их наличии) открытые источники информации, содержащие сведения о деловой репутации Вашей организации (официальные публикации в средствах массовой информации, информационные сети, web-сайты, и т. п.) | ||
Характеристика операций, которые будут проводиться по счету (нужное отметить) |
| |
Общая характеристика клиентов, операции которых будут проводиться по счету | ||
Поддерживает ли Ваша организация деловые отношения с Банками, не имеющими физического присутствия в стране регистрации (так называемые "банки-оболочки" ("shell banks")? |
| |
Поддерживает ли Ваша организация деловые отношения с Банками, не имеющими на территориях государств, в которых они зарегистрированы, постоянно действующих органов управления? |
| |
Поддерживает ли Ваша организация деловые отношения с Банками, зарегистрированными в оффшорных зонах? |
| |
| Источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества (нужное отметить): | ||
| ||
| Сведения о принимаемых мерах по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма: | ||
Является ли Ваша организация субъектом исполнения законодательства о противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путём, и финансированию терроризма? | ||
|
| |
Если да, пожалуйста, укажите основные законодательные и иные нормативные акты в области ПОД/ФТ, принятые в Вашей стране: | ||
Осуществляет ли какой-либо государственный надзорный/регулирующий орган надзор за применением Вашей организацией требований законодательства в области ПОД/ФТ? | ||
|
| |
Если да, пожалуйста, укажите полное наименование и адрес Вашего надзорного/регулирующего органа: | ||
Разработаны ли в Вашей организации правила внутреннего контроля в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путём, и финансированию терроризма и программы его осуществления в соответствии с требованиями национальных законодательных и иных нормативных актов? | ||
|
| |
Все ли обособленные подразделения Вашей организации (при их наличии) придерживаются той же политики в области ПОД/ФТ, что и головная организация? | ||
|
| |
Открывает ли Ваша организация счета (вклады) на анонимных владельцев? | ||
|
| |
Используются ли счета Вашей организации банками, не имеющими на территориях государств, в которых они зарегистрированы, постоянно действующих органов управления? | ||
|
| |
Поддерживает ли Ваша организация деловые отношения с физическими или юридическими лицами, имеющими соответственно регистрацию, место жительства или место нахождения в государстве (на территории), которое (которая) не выполняет рекомендации Группы разработки финансовых мер борьбы с отмыванием денег (ФАТФ)? | ||
|
| |
Разработаны ли в Вашей организации следующие процедуры? (при отрицательном ответе, пожалуйста укажите соответствующие причины) | ||
Идентификация клиентов, представителей клиентов, установление и идентификация выгодоприобретателей, бенефициарных владельцев |
|
|
Проверка информации о клиенте, представителе клиента, выгодоприобретателе, бенефициарном владельце и совершаемых ими операциях |
|
|
Применение процедур управления риском легализации доходов, полученных преступным путем, и финансирования терроризма |
|
|
Выявление операций, предусмотренных законодательством в сфере ПОД/ФТ |
|
|
Применение процедур по выявлению и предотвращению проведения операций (сделок) по которым у организации возникают подозрения, что они осуществляются в целях легализации (отмывания) доходов, полученных преступным путем, или финансирования терроризма |
|
|
Документальное фиксирование и представление сведений, предусмотренных национальным законодательством в области ПОД/ФТ, в Уполномоченный орган |
|
|
Хранение документов и информации, полученных в результате реализации мер по ПОД/ФТ |
|
|
Обеспечение конфиденциальности информации |
|
|
Обучение персонала по вопросам ПОД/ФТ |
|
|
Назначен ли в Вашей организации сотрудник, ответственный за соблюдение правил внутреннего контроля в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путём, и финансированию терроризма и программ его осуществления? | ||
|
| |
Если да, пожалуйста, укажите его (её) фамилию, имя отчество (если имеется), должность, номера контактных телефонов и факсов, адрес электронной почты: ______________________________________________________________________________________________________________________ | ||
В дополнение к проверкам, проводимым государственными надзорными/регулирующими органами, проводится ли в Вашей организации на регулярной основе оценка эффективности правил и программ внутреннего контроля в целях ПОД/ФТ подразделением внутреннего контроля или внешним аудитором? | ||
|
| |
Оценивается ли существующая система внутреннего контроля по ПОД/ФТ Вашей организации как эффективная? | ||
|
|
Настоящим подтверждаю, что все сведения указанные в данном документе являются достоверными.
НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?
Обязуюсь своевременно информировать Банк о любых изменениях предоставленных сведений.
Обязуюсь своевременно предоставлять по запросу Банка сведения и документы, подтверждающие источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества, а также иные дополнительные сведения о себе и проводимых мной операциях, необходимые Банку для исполнения требований законодательства РФ.
Дата заполнения/обновления анкеты:
«____»__________ 201__г. ______________/__________________/_____________
должность ФИО подпись
М. п.
i Указывается адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа, по которому осуществляется связь с юридическим лицом.
ii Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц, в том числе через юридическое лицо, нескольких юридических лиц либо группу связанных юридических лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо прямо или косвенно имеет возможность контролировать действия клиента юридического лица, в том числе имеет возможность определять решения, принимаемые клиентом.
iii Выгодоприобретатель - лицо, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом.
iv Сведения, указанные в пунктах 6 и 7 настоящей анкеты устанавливаются однократно при приеме клиента на обслуживание и обновляются при возникновении сомнений в их достоверности.
