Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов к практическому занятию (стр. 2 )

Практически любой лекарственный препарат у сенсибилизированных лиц может вызвать аллергию, чаще всего это бывают антибиотики (пенициллинового, цефалоспоринового ряда), сульфаниламиды, а также гидралазин, бутадион, инсулин, АКТГ, барбитураты, производные нитрофурана; гаммаглобулины, сыворотки, вакцины, кровезаменители; псевдоаллергические реакции могут вызывать йодсодержащие контрастные средства, миорелаксанты.

Правильно собранные сведения профессионального маршрута в ряде случаев помогают в установлении диагноза. Так, аллергический дерматит, риноконъюнктивит, бронхиальная астма вследствие постоянного контакта с медикаментами часто возникают у рабочих фармацевтической промышленности, медицинских работников. Аллергические реакции можно обнаружить у рабочих хлебопекарен (контакт с мукой), меховой промышленности, пчеловодов. Аллергия на шелк наблюдается у работников шелкомотальная фабрик. Бурное развитие химической промышленности обусловил учащение развития аллергических реакций на промышленные аллергены. К ним относятся скипидар, масла, деготь, никель, хром, мышьяк, дубильные средства, красители, лаки, эпоксидные смолы, соединения нафталина, выхлопные газы, бензин, ацетон и многие другие вещества. У работников сельского хозяйства может возникать аллергия на инсектициды. В парикмахерских и косметических кабинетах аллергенами могут быть краски для волос, духи, жидкость для завивки волос; в пищевой промышленности - пряности, ароматизаторы.
Поражения верхних дыхательных путей и глаз наблюдаются при сенсиби лизации к пыльце деревьев и цветов, а также частицам насекомых (тараканы, клопы, пчелы, бабочки), корма аквариумных рыбок. Аллергию может вызвать яд, слюна насекомых жалят, пыль частиц насекомых.
В анамнезе больных может проявляться аллергия на пищевые продукты (пищевая аллергия): на клубнику, сырую капусту, редиску, рыбу, ракообразные, яйца, орехи, помидоры. Аллергические проявления возникают и при употреблении в пищу растений, к пыльце которых сенсибилизированная больной, а также меда. Псевдоаллергические реакции вызывают пищевые красители, консерванты: ацетилсалициловая кислота, тартразин, бензоаты.
Важное значение имеет время появления аллергической реакции. Для больных поллинозом характерна выраженная сезонность заболевания - ухудшение состояния во время цветения растений, пыльца которых является аллергеном. Подобная сезонность наблюдается у лиц с гиперчувствительностью к гербицидам, которые в сельском хозяйстве применяют в определенное время года. Аллергия на пищевые продукты, химические вещества, шерсть животных, перья, грибок и др.. не имеет сезонности, может возникнуть в любое время года, но обязательно после контакта с аллергеном. Сывороточная болезнь в несенсибилизированных лиц возникает через 10-14 дней с момента инъекции сыворотки, вакцины, а при повторном введении - сразу после инъекции, медикаментозная аллергия развивается через 4-5 дней после назначения препарата.
Прекращение контакта с аллергеном у большинства больных способствует исчезновению симптомов аллергии ("эффект элиминации"). Например, для больных с аллергией на домашнюю пыль характерно улучшение состояния при выездах из дома, при поллинозе - после отъезда из местности, где возможен контакт с аллергизирующего растениями. Если аллергия возникает на производстве, характерный "эффект понедельника"-ухудшение состояния больного на работе после выходных дней.
Часто развития аллергической реакции предшествуют определенные симптомы (предвисникы), которые должны насторожить врача. Например, непосредственно перед развитием анафилактического шока у больного могут наблюдаться сердцебиение, боль в области сердца давящего характера, озноб, потливость, чувство жара с покраснением кожи, беспокойство, страх смерти, шум в ушах, признаки ринита, конъюнктивита, приступы экспираторного одышки вследствие бронхоспазма и др.. У таких больных в анамнезе можно обнаружить легче проявления аллергической реакции на какой-то медикамент, пищевой продукт, ужаления насекомого или же симптомы холодовой аллергии. Предвестниками приступа бронхиальной астмы могут быть ощущения зуда в носу, носоглотке, жмущая боль в области грудины. В продромальном периоде сывороточной болезни больные могут обнаружить покраснение кожи, высыпания вокруг места инъекции, увеличение лимфоузлов.
Часто симптомы, подобные проявлений аллергии, отмечаются при других заболеваниях и не имеют аллергической природы (псевдоаллергические реакции). Высвобождение медиаторов воспаления и биологически активных веществ при развитии этих реакций происходит не вследствие активации клеточного и гуморального иммунитета, а по другим причинам (нарушение кишечного барьера, поступления медиаторов в организм извне и др..). Крапивница псевдоаллергического генеза может возникать при нарушении функции гепатобилиарной системы, гельминтозах, злокачественных опухолях и др..
У многих больных наблюдается комбинация различных клинических проявлений гиперчувствительности. Например, для атопической бронхиальной астмы характерно ее сочетание с аллергическим ринитом, синуситом.
Объективное обследование. Обзор. При выраженных общих проявлениях аллергической реакции наблюдаются изменения поведения больных: общее возбуждение или, наоборот, вялость, депрессия (анафилактический шок, аллергическая реакция на ужаления насекомым, и др..). В случае развития шока общее состояние больных тяжелое.
Ряд аллергических реакций проявляется изменениями со стороны кожи (сыпь, отек и т. п.). Высыпания бывают разными при различных видах аллергических поражений. Могут наблюдаться уртикарные высыпания (по типу крапивницы) эритематозные (гиперемированы пятна), папулезные (уплотнение кожи, повышается над ее поверхностью), везикульозни (пузырьки), геморрагические. Такой тип высыпаний характерно, например, для сывороточной болезни. При медикаментозной аллергии наблюдаются эритематозные, папулезные, Скарлатиноподобное, экзематозные высыпания вплоть до полного отслойка эпидермиса (эксфолиативный дерматит). Пищевая аллергия характеризуется гиперемией кожи, крапивницей, отеком Квинке, дерматитом, экземой. Может наблюдаться геморрагический васкулит - петехиальные кровоизлияния, размещены симметрично, чаще на голенях. Характерным признаком пищевой аллергии является поражение красной каймы губ, кожи вокруг рта (хейлит, периоральный дерматит). Медикаментозная аллергия в ряде случаев проявляется Фотодерматит - интенсивной загаром на открытых участках тела (реакция на антибиотики тетрациклинового ряда) или появлением эритемы с отеком, крапивницы, папуловезикулярних и экссудативных элементов высыпаний.
Выделения при аллергической реакции медиаторов воспаления приводит интенсивный зуд кожи, поэтому у таких больных при ее осмотре можно обнаружить следы расчесов в местах поражения.
Аллергическая реакция на медикаментозное средство, введен внутримышечно, может проявляться в виде феномена Артюса (II тип аллергической реакции) - в месте введения медикамента на фоне резко болезненного и гиперемированной уплотнение кожи отмечается участок некротизированной ткани черного цвета, окруженная серо-желтым гнойным кольцом.
Локализация высыпаний имеет определенное значение. В большинстве случаев сначала элементы высыпаний появляются в месте контакта с аллергеном, укуса насекомого, введение лекарственного средства и т. п., а затем могут генерализуватися. Например, при сироваткоий болезни высыпания сначала возникают в месте введения сыворотки, а затем распространяются по всему телу. При анафилактическом шоке, пищевой аллергии высыпания могут сразу быть генерализованными.
Аллергические реакции немедленного типа характеризуются отеком кожи и подкожной клетчатки в местах конакту с аллергеном или в местах с рыхлой подкожной основой (чаще всего на лице, в области шеи). Отек, как правило, плотный, теплый на ощупь, сопровождается зудом и через некоторое время проходит бесследно, изменения в течение суток, в отличие от сердечных и почечных отеков, не характерны. При гигантской крапивнице отек особенно плотный, бледный, при нажатии на него не остается ямки. Может развиваться также отек слизистых оболочек дыхательных путей, ротовой полости, губ. Особенно опасен отек гортани, поскольку он может привести к асфисии. Выраженным отеком сопровождается аллергия на укус насекомых. Такой отек может распространяться "от сустава до сустава", продолжается до 7-10 дней, сочетается с интенсивным зудом кожи.
При сывороточной болезни, медикаментозной аллергии, иногда при поллинозах могут развиваться поражения суставов - отмечается их припухлость, скованность и болезненность при движениях. Чаще симметрично поражаются коленные, локтевые, голени ступни и запястья суставы (полиартрит). При повторном введении сыворотки сенсибилизированным к ней больным суставные проявления учащаются. Кожа над суставами при артрите аллергического происхождения гиперемирована, может быть эритема в виде "языков", пятен, колец. Отек вокруг суставов воздерживается от нескольких дней до 1,5 месяца. Может розвитутись воспаление суставных сумок (бурсит), сухожилий (тендовагинит).
Пальпация. При некоторых Алергози (например, при сывороточной болезни, пищевой аллергии и др.). Можно обнаружить регионарный лимфаденит. Лимфоузлы увеличиваются в размерах незначительно, не спаяны с кожей и между собой, мягкие, слабкоболючи. Методом пальпации кожных высыпаний можно установить их природу: высыпания воспалительного и геморрагического характера, характерные для аллергических поражений, при нажатии на них не исчезают, в отличие от сосудистых (телеангиэктазии).
Увеличение в размерах селезенки, обнаружено пальпаторно, может быть признаком сывороточной болезни, печени - проявлением гепатита как осложнение медикаментозной аллергии.
Перкуссия легких у больных с бронхоспазмом (анафилактический шок, поллиноз, атопическая бронхиальная астма и др.). Обнаруживает признаки эмфиземы легких (коробочный перкуторный звук над легочной тканью, уменьшение абсолютной тупости сердца). Признаки поражения сердечно-сосудистой системы, характерные для миокардита (расширение границ сердца при перкуссии), отмечают у больных медикаментозную и сывороточную болезнь. В случае развития легочной гипертензии наблюдается смещение вправо правой границы сердца.
Аускультативно при анафилактическом шоке, медикаментозной аллергии, сывороточной болезни могут проявляться признаки поражения сердца: ослабление сердечных тонов, тахикардия, гипотония. У больных с анафилактическим шоком, атопической бронхиальной астмой, при развитии бронхоспазма после вдыхания аллергена (поллиноз) можно выслушать жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие рассеянные хрипы над всей поверхностью легких.
Лабораторные исследования. Из лабораторных методов обследования диагностическое значение имеет исследование периферической крови, мокроты, иммунологические тесты.
Патогномоничным признаком аллергических заболеваний является увеличение в формуле крови процента эозинофилов (более 5-6%). При медикаментозной болезни особенностью эозинофилы является постепенное нарастание ее в динамике приема медикамента. Ряд заболеваний обусловливает изменение других компонентов гемограммы - при медикаментозной аллергии может возникать анемия, гранулоцитопения; медикаментозная и сывороточная болезнь сопровождаются тромбоцитопенией, увеличением СОЭ. При сывороточной болезни возможны лейкопения с относительным лимфоцитозом.
В диагностике аллергических заворювань применяют также базофильный, эозинофильный тесты, тест специфического освобождение гистамина, определения серотонина, нейраминовой кислоты сыворотки крови, тест дегрануляции базофилов.
Гистаминовый тест имеет значение в диагностике псевдоаллергических реакций. Здоровые люди переносят довольно значительные нагрузки гистамином - до 2,75 мг на килограмм массы тела при введении через зонд в двенадцатиперстную кишку. Общая доза гистамина - 165-200 мг - у взрослых вызывает лишь ощущение прилива крови к лицу продолжительностью до 10 мин без заметного повышения уровня гистамина в крови. При нарушении кишечного барьера (например, при гепатобилиарной патологии) эта доза приводит развитие крапивницы, головной боли, иногда поноса и сопровождается ростом уровня гистамина в крови (норма - 20-70 мкг / л).
Исследование мокроты. При поллиноз, бронхиальная астма аллергического генеза в мокроте больных находят значительное количество эозинофилов, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.
Для уточнения этиологии, патогенеза и особенностей течения аллергического заболевания применяют различные диагностические пробы.
Кожные пробы. Этот диагностический метод широко применяют в обследовании больных с аллергией. Он заключается в выявлении специфической сенсибилизации организма путем введения через кожу аллергена и оценки величины и характера отека или воспалительной реакции, при этом развивается. Кожные пробы бывают качественные (определяют наличие сенсибилизации к определенному аллергену) и количественные (уточняют степень сенсибилизации). Существуют специальные наборы аллергенов для проведения аллергических проб, включающая аллергены домашней пыли, грибкового, животного происхождения, пыльцевые и другие аллергены.
По методу введения аллергена различают аппликационные (аллерген наносится на неповрежденную кожу), скарификационные (после подряпування кожи скарификатором наносят на нее каплю раствора аллергена) и внутрикожные пробы. Скарификационную методом часто пользуются для определения чувствительности больного к антибиотикам, а чувствительность к аллергенам домашней пыли, пыльцы растений и др.. определяют внутрикожным методом. Аппликационный метод применяют у больных контактный дерматит.
Кожная реакция в месте введения аллергена при наличии сенсибилизации имеет все признаки воспаления - покраснение, припухлость, повышение местной температуры и болезненность. Продолжительность ее развития зависит от вида гиперчувствительности: при II типе - 10-20 мин, при III типе - 4-6 ч и проходит через 12-24 ч, при IV - 24-48 час. При реагиновым типе гиперчувствительности реакция появляется через несколько минут и представляет собой пузырь округлой формы с псевдоподии. В случае развития крапивницы, отека Квинке, пищевой и медикаментозной аллергии диагностическое значение кожных тестов невелико.
Провокационные тесты - способ этиологической диагностики аллергических реакций, основанный на воспроизведении этой реакции введением аллергена в пораженный орган. По способу введения эти пробы делятся на:
а) конъюнктивальные (разведенный аллерген закапывают в нижний конъюнктивальный мешок) - проводят у больных аллергический конъюнктивит, поллиноз;
б) назальные - применяют при аллергических ринитах;
в) ингаляционные - как правило, применяют при бронхиальной астме;
г) холодовой и тепловой тесты - проводят при аллергической крапивнице;
д) лейкоцитопеничний тест применяют у больных пищевую или лекарственную аллергию. Последний заключается в том, что на фоне элиминационной диеты (диета с исключением продуктов, которые могут быть причиной возникновения аллергических реакций у данного больного) вводят "подозрительный" пищевой продукт или медикамент, после чего определяют содержание лейкоцитов в периферической крови. Тест считают положительным при снижении количества лейкоцтив более чем на 1х109 / л.
Следует помнить, что проведение кожных и провокационных (ингаляционных) проб у сенсибилизированных больных может вызвать ухудшение общего состояния, приступ бронхиальной астмы или анафилактический шок. Поэтому их обязательно надо проводить в условиях стационара, необходимо иметь набор медикаментов для оказания неотложной помощи.
Элиминационные тесты также применяют для выявления причинного аллергена. Суть их заключается в прекращении контакта больного с причинным аллергеном. Различают климатическую, пищевую и другие виды элиминации. Проба положительная, если при прекращении контакта больного с причинным аллергеном признаки аллергической реакции не возникают. Например, у больных поллинозом аллергические проявления не возникают при выезде из мисцесвости, где растут растения, к которым сенсибилизированная организм больного, при аллергии к домашней пыли положительный эффект дает устранения из дома ковров, дорожек и т. д.. При пищевой аллергии больному рекомендуют голод или элиминационной диеты, на фоне которых постепенно вводят по одному пищевые продукты и отмечают, на какой из них возникла реакция.
Большое значение для выявления существующей сенсибилизации имеют иммунологические методы исследования. Чаще всего обнаруживают рост уровня сывороточных иммуноглобулинов классов Иg Е, реже ИgG и Иg М. точными методами определения содержания иммуноглобулинов являются: радиоаллергосорбентный и ЗМ-total ИgЕ FASТ-тесты (позволяющие определить абсолютное содержание в крови Иg Е), а также радиоимуносорбентний и аllergen-specific Иg Е-тесты, которым определяют Иg Е-антитела к отдельным видам аллергенов.
Цитотоксический тип сенсибилизации можно обнаружить исследованием лимфоцитов методами иммунофлюоресценции, реакции Кумбса при аутоиммунной гемолитической анемии, радиоиммунологическими методами. При Иммунокомплексное типе аллергической реакции исследуют содержание в крови циркулирующих иммунных комплексов или преципитованих комплексов антиген-антитело, отложившихся в тканях (исследуют в биопсийном материале). Определяют также ревматоидный фактор, Преципитирующие антитела. Показателем развития замедленного типа гиперчувствительности является лимфокины, образующихся после контакта с аллергеном (изучают в реакциях торможения миграции макрофагов и образование лимфотоксину).
Инструментальные методы исследования. При наличии синусита у больных поллинозом, бронхиальной астмой необходимо проводить риноскопию. При осмотре полости носа слизистая оболочка отечна, бледная, носовые ходы сужены, является водянистые или слизистые выделения.