Тема №10: поствакцинальная аллергия

тема №10: Поствакцинальная аллергия.

К настоящему времени общепризнанной является необходимость широкого охвата населения профилактическими прививками. Однако, в свете всемирных статистических сведений, на сегодняшний день не существует абсолютно безопасных вакцин, и проблема возможных поствакцинальных осложнений не снимается с повестки дня, хотя ущерб от вакцинации намного ниже такового от инфекционных заболеваний.

Побочные реакции после иммунизации классифицируют на 4 типа (ВОЗ, 1991):

• вызванные вакциной;

• спровоцированные вакцинацией;

• связанные с ошибками при вакцинации;

• возникающие при случайном совпадении с вакцинацией.

К поствакцинальным осложнениям относятся следующие патологические состояния

1. Анафилактический шок (АШ) и анафилактоидные реакции.

2. Аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, синдром Стивенса – Джонсона, синдром Лайелла).

3. Гипотензивно-гипореспонсивный синдром (острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипотензия, снижение тонуса мышц, кратковременное нарушение и потеря сознания, сосудистые нарушения в анамнезе).

4. Абсцессы.

5. Артриты.

6. Судороги фебрильные.

7. Судороги афебрильные.

8. Менингиты/энцефалиты.

9. Острый вялый паралич.

10. Анестезия/парестезия.

11. Вакцинассоциированный паралитический полиомиелит.

12. Синдром Гийена – Барре (полирадикулоневрит).

13. Подострый склерозирующий панэнцефалит.

14. Паротит, орхит.

15. Тромбоцитопения.

16. Подкожный холодный абсцесс.

17. Поверхностная язва около 10 мм.

18. Регионарный лимфаденит(ы).

19. Келоидный рубец.

20. Генерализованная БЦЖ-инфекция, остеомиелит, остеит.

По механизму развития поствакцинальные аллергические осложнения (ПАО) подразделяют на:

истинно аллергические реакции; псевдоаллергические; токсико-аллергические.

Иммунопатогенез истинных аллергических осложнений основан на общепринятой классификации P. Gell и P. Coombs 4-х типов гиперчувствительности (I, II, III, IV типы аллергических реакций). ПАО могут развиваться как по І типу аллергической реакции (гиперчувствительность по IgE-обусловленному (немедленному) типу с вовлечением в патологический процесс тучных клеток, базофилов и эозинофилов крови, так и по замедленному – с участием моноцитарно-макрофагальной системы, провоспалительных монокинов ИЛ-1, ФНО-б и других медиаторов воспаления (III, IV тип аллергических реакций).

Возможность сочетания нескольких иммунных механизмов у одного и того же вакцинируемого представляет трудности в диагностике и лечении ПАО. При этом следует также учитывать генотипические особенности больного.

Клинические проявления ПАО

Различают общие и местные аллергические осложнения.

К общим ПАО относятся:

• анафилактический шок (АШ);

• сывороточная болезнь (СБ) и сывороточный синдром;

• генерализованные аллергические дерматиты (крапивница, синдром Стивенса – Джонсона, Лайелла);

• поражения нервной системы.

К местным ПАО на введение вакцин относятся реакции, локализованные на коже в зоне инъекции (часто наблюдаемые при введении АКДС, антирабической и других вакцин):

• крапивница;

• аллергический дерматит по типу феномена Артюса – Сахарова;

• отек Квинке.

Анафилактический шок (АШ) – это системная аллергическая реакция I типа, возникающая в ответ на повторный контакт организма с аллергеном, и которая в результате быстрого массивного IgE-опосредованного выделения медиаторов из тканевых базофилов (тучных клеток) и базофилов периферической крови угрожает жизни больного вследствие нарушения функции сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.

Анафилактический шок чаще возникает при парентеральном введении вакцин и сывороток больному, в анамнезе которого были указания на непереносимость того или иного аллергена, т. е. имела место предшествующая сенсибилизация. Так, при сенсибилизации к аллергену перхоти лошади может возникнуть анафилактический шок на противостолбнячную сыворотку (ПСС), т. к. она готовится методом иммунизации лошадей. Аллергические реакции могут возникать на составные части вакцин у лиц, сенсибилизированных к аминогликозидам, формальдегиду и т. д. По механизму развития это чаще псевдоаллергические (неиммунологического характера) реакции, и состояние, схожее по клиническим симптомам с анафилактическим шоком, считается анафилактоидной реакцией.

Анафилактоидная реакция – острая генерализованная неспецифическая реакция на химические, биологические (бактерии и продукты их деградации, сыворотки, яды и др.) вещества, различные физические факторы (холод, тепло, инсоляция, УФ-облучение), которые индуцируют синтез и выброс медиаторов немедленной гиперчувствительности из тучных клеток соединительной ткани и базофилов крови и вызывают клинические симптомы, сходные с таковыми при АШ.

По тяжести клинического течения различают три степени АШ: легкую, среднюю, тяжелую («молниеносную»).

Легкое течение АШ характеризуется коротким продромальным периодом (от нескольких минут до часа после введения вакцины или сыворотки). Предвестниками могут быть начальные признаки аллергической реакции: интенсивный зуд, ощущение жара и жжения, появление крапивницы, общей гиперемии кожи, першение в горле, спастический кашель, ринорея или заложенность носа, слезотечение. Затем быстро развиваются общие симптомы: головокружение, общая слабость, тяжесть в голове, боли в области сердца, за грудиной, в животе, в области поясницы, одышка.

Объективно отмечаются бледность кожных покровов или их гиперемия, цианоз губ, возбуждение в первые минуты, затем вялость, депрессия, заторможенность, реже – полная потеря сознания. При аускультации: в легких – признаки бронхоспазма (сухие хрипы над всей поверхностью легких), в сердце – различные виды аритмий, АД снижается до 90/40-60/20 мм рт. ст., тахикардия до 110-150 в 1 мин.

Однако симптоматика АШ по интенсивности может быть различной, и с учетом превалирования у больных того или иного синдрома принято дифференцировать следующие клинические варианты АШ:

гемодинамический – с преобладанием признаков нарушения функции сердечно-сосудистой системы – аритмии, отек легких и т. д.; кардиальный – с имитацией острой коронарной недостаточности; астмоидный, или асфиктический, – с преобладанием острой дыхательной недостаточности (бронхообструкция, отек гортани); церебральный – с признаками психомоторного возбуждения, судорог, тошноты, потери сознания; абдоминальный – с клиникой «ложного острого живота» – вздутие живота, непроизвольная дефекация и мочеиспускание, кишечные кровотечения, кровянистые выделения из матки, симптомы кишечной непроходимости; кожный (типичный) – с клиникой генерализованной крапивницы, отеком Квинке как кожи, так и слизистых оболочек.

При средней тяжести течения АШ все симптомы развиваются в течение более короткого времени (нескольких минут) после контакта с вакцинальным аллергеном. После предвестников быстро развивается клиническая картина асфиксии на фоне отека легких, бронхоспазма. АД резко снижено (60/30-50/0 мм рт. ст.), отмечается аритмия, нитевидный пульс, тахикардия до 120-150 в 1 мин (или брадикардия). На ЭКГ – признаки ишемии миокарда. При отеке серозных оболочек и ишемии мозга появляются тонические и клонические судороги. Возможны сопутствующие кровотечения: носовые, желудочные, кишечные (вследствие активации фибринолитической системы крови). При прогрессировании аллергического процесса возможен летальный исход.

Течение АШ как тяжелое расценивают при молниеносном развитии вышеописанных симптомов на протяжении нескольких секунд или минут после введения вакцины или сыворотки. Больной может лишь успеть сказать: «Мне плохо, я умираю» – и теряет сознание. Кожные покровы в таких случаях бледные, местами – цианотичные, пена у рта, холодный липкий пот. Зрачки расширенные, реакция на свет отсутствует, шейные вены набухшие. Дыхание шумное, аритмичное, судорожное (при отеке гортани). При аускультации – дыхательные шумы отсутствуют, симптом «немого» легкого. Пульс и АД не определяются, тоны сердца не прослушиваются. Отмечаются тонические и клонические судороги, дефекация и мочеиспускание. Вследствие сосудистого коллапса развивается коматозное состояние, прострация. Исход в таких случаях зачастую летальный.

Лечение анафилактического шока проводится согласно протокола терапии данного состояния (см. лекцию «анафилактический шок у детей»).

Сывороточная болезнь (СБ) – это системная генерализованная аллергическая реакция (ІІІ тип гиперчувствительности – иммунокомплексный) на введение чужеродных гетерологических сывороток, в основе которой лежит синтез IgE, IgG, IgM и накопление ЦИК с антигенными свойствами с последующим их отложением в стенках сосудов.

ЦИК представлены преимущественно преципитирующими антителами класса IgE, которые фиксируются в тканях, повреждая эндотелий сосудов, и откладываются на их базальных мембранах и эпителии, в коже, вследствие чего формируются органические патоморфологические изменения в различных органах (почках, эндо - и миокарде, коже и др.). В дальнейшем механизм повреждения тканей сводится к воздействию гистамина, серотонина и других биологически активных веществ (БАВ), выделяющихся в процессе иммунокомплексной иммунопатологической реакции. Однако антитела IgE не всегда играют ведущую роль в патогенезе СБ. Обычно через 7-12 дней после введения сыворотки титр антител IgG и IgM достигает уровня, достаточного для иммунной реакции с белком чужеродной сыворотки как антигеном. В повреждении тканей при СБ участвует и фактор комплемента, который повреждает ткань путем хемотаксиса лейкоцитов. Считается, что развитие данной патологии зависит от дозы (количества белка) и от вида вакцины, а не от способа иммунизации. Таким образом, чем больше введено белка, тем более вероятно возникновение СБ.

В настоящее время клинически, в зависимости от времени появления симптомов, выделяют две формы СБ:

• ускоренную – по типу А;

• классическую – с клиникой сывороточного синдрома.

Ускоренная форма СБ развивается при повторном введении гетерогенной сыворотки. Симптомы возникают в первые часы и последующие 2-3 сут (инкубационный период – до 1-3 дней) с развитием типичной картины АШ с участием IgE, IgG4 (чаще у ранее сенсибилизированных лиц).

Симптоматика классической формы СБ при первичном введении вакцины развивается, как правило, на 7-14-21-й день (что соответствует в эксперименте срокам сенсибилизации у морских свинок). К этому времени происходит накопление в крови ЦИК, необходимое для формирования иммунного ответа и реализации АР.

Типичными симптомами СБ являются полилимфаденопатия, кожные высыпания, лихорадка, реактивные артриты.

Одним из первых симптомов СБ является увеличение лимфоузлов, чаще регионарных (по отношению к месту введения сыворотки), затем возможна полилимфаденопатия: увеличение подмышечных, шейных, нижнечелюстных и других групп лимфоузлов. Они подвижные, плотные, болезненные, не спаянные с окружающими тканями. Чаще лимфаденопатия наблюдается при среднетяжелом и тяжелом течении СБ. При выздоровлении этот симптом исчезает позже, чем другие (кожная сыпь, лихорадка). При легком течении СБ размеры лимфоузлов нормализуются ко 2-3-му дню болезни, при тяжелом – параллельно может наблюдаться спленомегалия.

Кожные высыпания – один из частых клинических проявлений СБ. Поражение кожи наблюдается в 85-98% случаев СБ, а в виде крапивницы – в 85%. Типичным является полиморфность кожных высыпаний: от уртикарной крапивницы различной по степени тяжести до эритематозных и петехиальных элементов и развития васкулита с геморрагическими высыпаниями (обычно при тяжелых формах СБ). Сыпь может носить коре - и скарлатиноподобный характер. При СБ типичным является наличие зуда, что подтверждает аллергический генез кожных симптомов, появившихся после вакцинации. В начале болезни высыпания появляются вокруг места введения сыворотки, затем приобретают генерализованный характер. Параллельно может возникнуть аллергический отек Квинке (в области лица, мошонки, кистей, стоп и других участков тела). Опасным для жизни является отек Квинке в области гортани, языка, мозговых оболочек. В 20-30% случаев СБ наблюдается отечность кожи лица в виде одутловатости (вследствие повышенной гидрофильности тканей). Длительность кожных симптомов сохраняется до 10 сут.

Лихорадка как клинический симптом СБ может быть субфебрильной, интермиттирующей, реже достигать 39-40 °С. Появление ее регистрируется либо за 1-2 дня до высыпаний, либо одновременно с ними. Гиперемия наблюдается в 70% случаев от 2-3 до 7-10 дней, сохранение ее после этого срока свидетельствует о переходе процесса в хроническую стадию. При высокой температуре тела возможно развитие гипотензивно-гипореспонсивного синдрома, сопровождающегося острой сердечно-сосудистой недостаточностью, гипотензией, снижением мышечного тонуса, кратковременным нарушением сознания или его потерей.

Полиартралгия (как проявление реактивного артрита) совпадает с появлением других симптомов СБ и считается патогномоничной для ее классического течения. Реактивные артриты регистрируются, по данным разных авторов, у 4,6-21,6% больных при первичном введении сыворотки и у 50-60% лиц – при повторном [3]. Могут поражаться любые суставы, но чаще коленные, голеностопные, кистей, стоп, иногда в сочетании с миалгией, полиневритами (в случае межпозвонковых артритов, так называемые сывороточные спондилоартриты, сывороточные невриты). Для этой патологии характерна болезненность, как при активных, так и пассивных движениях, отечность суставов (вследствие образования экссудата).

Кроме этих классических признаков СБ возможно формирование другой патологии по причине поражения иммунными комплексами эндотелия сосудов внутренних органов (III тип аллергических реакций): от преходящей нефропатии до очагового или диффузного гломерулонефрита (вследствие артериита почек), поствакцинального миокардита, эндо - и перикардита, васкулитов (в области коронарных артерий, вплоть до инфаркта миокарда), легочного эозинофильного инфильтрата, энтероколита, гепатита, панкреатита, аллергического ринита, астматического синдрома и т. д.

Поражения нервной системы в виде энцефалита, менингита, энцефаломиелорадикулита наиболее часто возникают как осложнения после введения антирабической, противокоревой, коклюшной вакцин. Например, антирабическая вакцина готовится из мозга животных и содержит органоспецифические аллергены, поэтому при ее введении возможно развитие в течение 1-3 сут аутоаллергического демиелинизирующего процесса в нервной системе с клиникой парезов и параличей, с наличием судорог, приступов потери сознания, иногда – летальным исходом. Неврологические осложнения также могут возникать через несколько часов после введения противотифозно-паратифозных вакцин как в виде функциональных нарушений со стороны нервной системы, так и тяжелого энцефалита. Преходящие парезы и параличи наблюдались после вакцинации живой пероральной вакциной против полиомиелита (через 7-30 дней). Поражения других органов и систем отмечаются реже. Например, после введения противокоревой вакцины, АКДС может возникнуть бронхоспазм (I тип аллергических реакций). В литературе описан синдром тромбоцитопенической пурпуры (II тип аллергических реакций), геморрагического васкулита (III тип аллергических реакций), возможны преходящая нефропатия, острый пиелонефрит, диффузный гломерулонефрит (III тип аллергических реакций) с тяжелым течением и др. Известны случаи поствакцинального миокардита (III тип аллергических реакций), поражения костной системы типа остеомиелита. В инициировании этих осложнений большое значение имеет состояние внутренних органов, т. е. характер предшествующей сопутствующей патологии.

В анализах крови в продромальном периоде СБ и других поствакцинальных аллергических осложнений может отмечаться лейкоцитоз, на пике заболевания – лейкопения с относительным лимфоцитозом, в период реконвалесценции – эозинофилия. Известны случаи агранулоцитоза, тромбоцитопении (II тип аллергических реакций), снижение свертываемости крови. Возможна гипогликемия. СОЭ в начале заболевания снижается, затем повышается.

В анализах мочи – преходящая протеинурия за счет гиалиновых цилиндров, может быть гематурия (при тяжелом течении). Изменения со стороны других органов и систем возможны в зависимости от их поражения и наличия сопутствующих заболеваний у пациента.

По результатам иммунограммы отмечают повышение уровня ЦИК, IgM, IgG, IgE. При СБ возможны рецидивы, связанные с накоплением IgG. В таких случаях СБ может продолжаться до нескольких недель и месяцев.

Терапия сывороточной болезни

• при легком течении достаточно приема больным одного из АГП: левоцетиризина 5 мг/сут, лоратадина 10 мг/сут, дезлоратадина 5 мг/сут, цетиризина 10 мг/сут, хифенадина гидрохлорида 25 мг 3 раза в сутки, диазолина 100 мг 3 раза в сутки, акривастатина 8 мг 3 раза в сутки, фексофенадина 180 мг/сут и др.; энтеросорбентов: белосорба, углесорба, мультисорба, экстралакта, атоксила и др.; местных противозудных препаратов: топических ГКС и АГП; соблюдения гипоаллергенной диеты;

• при среднетяжелом течении необходимо дополнительное назначение ГКС: преднизолона в дозе 90 мг или гидрокортизона – 125 мг внутривенно вначале струйно, а затем капельно в 300-500 мл физиологического раствора. В такой дозировке введение повторяют через 4-6 час до положительного клинического эффекта (до 10 дней). Затем терапию данными препаратами необходимо продолжать внутримышечно в течение 10-14 дней, исходя из дозы 0,5-1 мг/кг, при улучшении состояния больного следует уменьшать дозы ГКС до 5-10 мг/сут (перорально). Эффективным может быть плазмаферез. АГП назначают в инъекциях параллельно с ГКС (тавегил, супрастин, димедрол) до 2-3 раз в сутки, постепенно уменьшая кратность их введения по мере улучшения состояния больного. При необходимости дополнительно проводится симптоматическая терапия мочегонными, сердечно-сосудистыми средствами, при артритах – салицилатами (аспирин, нимесулид, диклофенак), при бронхоспазме – в2-агонистами (вентолин, сальбутамол, беротек) и т. д.;

• при тяжелом течении необходима более массивная и длительная терапия ГКС, АГП и симптоматическими средствами в зависимости от клинических проявлений. Показаны экстракорпоральные методы детоксикации (с контролем уровня ЦИК). При анафилактической форме СБ больному оказывается неотложная помощь как при АШ любой этиологии.

Синдром Лайелла (СЛ) – острое аллергическое заболевание, в основе которого лежит токсический эпидермальный некролиз (IV тип аллергических реакций).

«Шоковым органом» считается эпидермальный слой кожи, слизистые оболочки и, в меньшей степени, внутренние органы (легкие, мозг, миокард, печень, почки). Пациенты в начале заболевания, в эритематозной стадии, часто обращаются к дерматологам по поводу крапивницы и лихорадки, сохраняющейся 1-3 дня. Диагноз уточняется, как правило, к 4-му дню, когда эритемные участки кожного покрова превращаются в пузыри с последующим отторжением эпидермиса более чем на 30% поверхности тела. Отмечается поражение слизистых оболочек полости рта, конъюнктивы, половых органов. Отягощают течение заболевания присоединяющаяся инфекция, резко выраженная интоксикация, энцефалопатия, тяжелое поражение внутренних органов.

Клинические проявления синдрома Лайелла

Кожные поражения – эритема с развитием эпидермального некролиза, вялых пузырей, наполненных серозным и серозно-гнойным содержимым. Пузыри вскрываются при малейшем прикосновении, омертвевший эпидермис отторгается, оставляя под собой эрозивную поверхность кожи (положительный симптом Никольского). Наряду с кожными симптомами наблюдается поражение глаз с развитием язв роговицы, кератитов, что может приводить в последующем к слепоте, рубцовым изменениям век. Возможны изменения со стороны нервной системы – парезы, отек мозга и т. д., часты поражения других органов – сердца, почек, печени, селезенки.

Различают две формы синдрома Лайелла:

• подострую, или индурирующий буллезный дерматит, характеризующуюся тем, что кожно-слизистым проявлениям предшествуют повышение болевой чувствительности кожи, диарея, лихорадка;

• острую, прогрессирующую форму, при которой сразу появляется эритематозная сыпь, быстро переходящая в буллезную. Сначала поражается кожа лица, конечностей, на 2-5-й день поражение приобретает генерализованный характер, т. е. распространяется по всему телу. Сыпь может быть различного вида:

эритематозная, переходящая в черноватые макулы с быстрой некротизацией эпидермиса (сухая форма СЛ); эритематозно-папулезная или буллезная, напоминающая полиморфную эритему.

Лечение синдрома Лайелла

Больные нуждаются в неотложной медицинской помощи в условиях стационара в индивидуальной палате (боксе), в которой проводят регулярную бактерицидную обработку. Больному обеспечивают стерильное нательное и постельное белье, парентеральное питание. Ухаживающий персонал должен состоять из минимального количества постоянных лиц и посещать палату в стерильном халате, бахилах и маске.

Неотложная терапия при СЛ:

ГКС: преднизолон в дозе от 90 до 120 мг в сутки и более внутривенно до положительного клинического эффекта с последующим внутримышечным введением препарата и постепенным снижением дозы; парентеральные антигистаминные препараты; большие дозы аскорбиновой кислоты, кальция глюконата.

Обязательна элиминация различных аллергенов, эффективны экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, «каскадный метод» и др.).

Для коррекции нарушенного электролитного, белкового обмена внутривенно капельно назначаются водно-солевые растворы, моносахариды, растворы плазмы, альбумина, аминокровин, интралипид под контролем данных гемодинамики и с учетом потери жидкости и белка (при десквамации эпидермиса): в среднем до 3 000 мл в сутки и более. При ацидозе показано введение 2-3% раствора бикарбоната натрия внутривенно капельно.

С целью профилактики инфекции и борьбы с нею следует назначать антибиотики с учетом индивидуальной переносимости. Большое значение имеет регулярная тщательная обработка раневых поверхностей кожи и слизистых оболочек метиленовым синим, раствором микроцида, марганцовокислым калием в разведении 1:5 000 или 1:10 000, фурацилином (1:5 000), риванолом, 3% раствором перекиси водорода, отваром ромашки, шалфея, облепиховым маслом, каротолином. Для усиления процессов репарации рекомендуется назначение аскорбиновой кислоты по 5,0-10,0 мл внутривенно 2 раза в день. При улучшении состояния слизистой полости рта возможен прием пищи через рот до 5-6 раз в день, причем калорийной, полноценной, жидкой, химически и термически щадящей.

Эволюция синдрома Лайелла очень тяжелая, летальность составляет от 30-40 до 80%, согласно данным некоторых авторов. Наибольшая смертность наблюдается среди детей и пожилых.

Синдром Стивенса – Джонсона (ССД) – это вариант течения многоформной экссудативной эритемы с поражением кожи, слизистой оболочки полости рта, глаз, половых органов. Синонимы этого синдрома – перианулярная экссудативная эритема, острый слизисто-кожно-глазной синдром, злокачественная экссудативная эритема. ССД чаще развивается при применении сульфаниламидных препаратов, антибиотиков, а также при введении вакцин и сывороток.

ССД характеризуется острым началом, тяжелым общим состоянием больного, обусловленным сочетанным поражением до 30% поверхности кожи, слизистых оболочек (до 90%) ротовой полости, носа, глаз, губ, наружных половых органов с образованием пузырьков, реже пузырей с геморрагическим содержимым, болезненных эрозий, язв, гнойно-кровянистых корок. Подобному поражению кожи и слизистых оболочек предшествуют лихорадка и гриппоподобные симптомы в течение 1-3 дней.

Больные жалуются на боли в горле при глотании, болезненные ощущения в ротовой полости и половых путях. На слизистой оболочке ротовой полости (щеках, языке, деснах) образуются болезненные эрозии и язвы с серовато-белым налетом, кровянисто-гнойные корки на красной кайме губ. Одновременно может развиваться конъюнктивит, катарально-гнойный ринит, уретрит, эрозивный баланопостит, вагинит. Тяжесть общего состояния пациента обусловлена в основном вовлечением в процесс слизистых оболочек.

Поражения кожного покрова представлены в виде характерных проявлений многоформной экссудативной эритемы. ССД может осложняться кровотечением из язв и эрозий, пневмонией, гломерулонефритом, миокардитом, пиодермией, что является плохим прогностическим признаком. Летальность при данной патологии составляет 5-6%. В случае выздоровления разрешение заболевания происходит на 4-6-й неделе. Описано рецидивирующее течение ССД.

Лечение больных с данной патологией принципиально не отличается от такового при СЛ.

Крапивница как поствакцинальная реакция (возникшая в течение получаса после контакта с вакциной) характеризуется появлением уртикарных элементов на коже. «Шоковым» органом является дерма – сосочковый и сетчатый слой кожи. Морфологическая картина при крапивнице характеризуется отеком сосочкового слоя кожи и росткового слоя эпидермиса, умеренным околососочковым инфильтратом, в основном из лимфоцитов. В основе иммунопатогенеза крапивницы лежат IgE-зависимые механизмы (I тип аллергических реакций). Нередко она может быть следствием иммунокомплексных реакций (III тип аллергических реакций), возможны и цитотоксические реакции (II тип аллергических реакций). Кроме аллергической природы крапивницы отмечается псевдоаллергическая как результат реакции на добавочные ингредиенты вакцины. Однако для всех видов заболевания характерен общий патогенетический механизм: повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека в области, окружающей эти сосуды.

Высыпания характеризуются резким зудом и гиперемией кожи всего тела, появлением уртикарий («географический» вид кожи), повышением температуры тела, нарушением нервно-психического состояния больного. Часто крапивница сопровождается отеком Квинке либо последний может возникать самостоятельно в виде отеков кожи и слизистых оболочек. Локализацией этой формы аллергической реакции является гиподерма (подкожная жировая клетчатка), морфологически также определяется отек гиподермы.

Иммунопатогенез отека Квинке аллергической природы идентичен таковому при крапивнице. Отек возникает в области выступающих частей лица: носа, век, ушей, губ, а также в области кистей и стоп, половых органов (например, мошонки). Локализацией отека Квинке, опасной для жизни, считается гортань, кишечник, мозг. Отек гортани характеризуется быстрым нарастанием затруднения дыхания, лающего кашля, осиплости голоса, вплоть до асфиксии. Внешний вид больного испуганный. Нарастает цианоз лица, тахикардия, повышается АД, больной старается производить щадящие движения. При отеке в области ствола мозга и мозговых оболочек возникает опасность ущемления продолговатого мозга. Клинически могут быть судороги, органические знаки, тошнота, рвота, как следствие повышения внутричерепного давления. При отеке Квинке с локализацией в кишечнике наблюдается клиника «ложного острого живота».

Неотложные мероприятия при острой крапивнице и отеке квинке аналогичные при данной патологии иного этиологического агента.

Профилактика поствакцинальных аллергических осложнений заключается в правильной интерпретации общего и аллергологического анамнеза лиц перед предстоящей вакцинацией, в строгом учете показаний и противопоказаний к активной иммунизации (таблица 1).

Таблица 1 – Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок

Вакцины	Противопоказания
Все вакцины и анатоксины	Анафилактический шок на предшествующие дозы. Аллергия на какой-либо компонент вакцины. Острое заболевание или обострение хронического (временное противопоказание). Заболевания нервной системы, гидроцефалия, эпилепсия (судороги 2 раза в месяц и чаще)
Все живые вакцины	Злокачественные заболвеания, СПИД, иммуносупрессивная терапия
Вакцина БЦЖ	Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины (лимфаденит, холодный абсцесс, келоидный рубец, остеомиелит, генерализованная БЦЖ-инфекция, язва кожи более 10 мм в диаметре). Тубинфицирование. Дефекты фагоцитоза. Острые инфекционные заболевания (временное противопоказание, возможна профпрививка через 4 нед после выздоровления)
ЖКВ (живая вакцина против кори), ЖПВ (живая паротитная вакцина), вакцина против краснухи или тривакцина (корь, паротит, краснуха)	Аллергические реакции на аминогликозиды. Анафилактические реакции на яичный белок. Введение препаратов крови (временное противопоказание, возможна профпрививка через 3 мес)

При положительном аллергологическом анамнезе за 1-2 дня до и в течение 2 недь после иммунизации рекомендуется прием антигистаминных препаратов. В день вакцинации антигистаминные препараты вводятся за 40 мин до вакцинации.

Лицам с аллергическими заболеваниями и страдающим пищевой аллергией за 2 нед до вакцинации и спустя 2 нед после нее не рекомендуется употреблять высокоаллергенные продукты (гистаминсодержащие и гистаминолибераторы).