Согласие на неоплачиваемую государством услугу

УТВЕРЖДЕНО

решением правления Austrumu klоniskв universitвtes slimnоca»

№ V1/01-01/12/734 от 01.01.01 года

AUSTRUMU KLОNISKВ UNIVERSITВTES SLIMNОCA»

Клиника неотложной медицины и приема пациентов

СОГЛАСИЕ НА НЕОПЛАЧИВАЕМУЮ ГОСУДАРСТВОМ УСЛУГУ

Я,__________________________________________, _______________________________

                       (имя, фамилия)                                        (персональный код)

своей подписью подтверждаю, что согласен(-на) заплатить за услуги в соответствии с «Прейскурантом платных услуг» Austrumu klоniskв universitвtes slimnоca» в полном размере:

Название услуги	Цена, EUR	Количество
консультация врача	21,34
электрокардиограмма	7,11
ультрасонография	24,00
компьютерная томография (64-слойный томограф)	94,00
рентгенограмма в 1-й проекции	9,50
рентгенограмма в 2-х проекциях	14,80
инъекция в мышцу	1,42
инъекция в вену	2,13
инфузии медикамента в вену	5,69
снятие швов	9,96
перевязка раны	9,96
удаление клеща	7,11
снятие гипса	7,11
транспорт в пределах Риги	14,23
транспорт в Рижском районе, Юрмале	21,34
транспорт за пределы Рижского района, Юрмалы	1,28 за км
питание в клинике – 2 раза	2,85
питание в клинике – 3 раза	4,27

и/или иного рода медицинскую помощь, которая не связана с лечением основного диагноза (основной проблемы):

________________________________________________________________ Eur _________________ ,

               (услуга)                                                                                (цена)

________________________________________________________________ Eur _________________ .

               (услуга)                                                                                (цена)

Подпись врача / помощника врача ______________________________

Подпись пациента _______________________________________

Полученные услуги должны быть оплачены в соответствии с выданным счетом.

«___» _____________ 201__ года