Блок - схема общей последовательности процедур при предоставлении государственной услуги

Приложение

к административному  регламенту по предоставлению  государственной  услуги по назначению  и выплате ежемесячных денежных выплат ветеранам труда и гражданам, приравненным к ним, ветеранам труда Новгородской области, труженикам тыла

Блок - схема общей  последовательности  процедур  при  предоставлении

государственной  услуги 

Приложение

к административному  регламенту по предоставлению  государственной  услуги по назначению  и выплате ежемесячных денежных выплат ветеранам труда и гражданам, приравненным к ним, ветеранам труда Новгородской области, труженикам тыла

_________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДВ

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству: _________________________________

  (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства)

2. Адрес места жительства: _____________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)

3. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Выдан
Серия и номер документа	Дата выдачи

4. Дата и место рождения: ______________________________________________________________

5. Сведения о законном представителе недееспособного лица: <*>

  __________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество)

  __________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Выдан
Серия и номер документа	Дата выдачи

Дата и место рождения: ________________________________________________________________

Наименование документа,  подтверждающего полномочия законного представителя	Выдан
Серия и номер документа	Дата выдачи

В случае если законным  представителем является  юридическое лицо, то дополнительно указываются его банковские реквизиты: _____________________________________________________________

6. Прошу назначить мне ЕДВ по категории _______________________________________________

  (указать категорию лица, имеющего право на ЕДВ)

в соответствии с законом от ______________________________________________

_______________________________________________________________________

  (дата, номер, название областного закона)

7. К заявлению прилагаю следующие документы:

Перечень
1. ___________________________________________	(___ л. в ___ экз.)
2. ___________________________________________	(___ л. в ___ экз.)
3. ___________________________________________	(___ л. в ___ экз.)

8. Обязуюсь  сообщать  об  обстоятельствах,  влияющих на изменение размера ЕДВ, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ЕДВ.

Дата	Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении,  соответствуют документу,  удостоверяющему личность	Подпись специалиста

Расписка-уведомление

_________________________________

  Заявление и документы гражданина _________________________________

  (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный  номер заявления	Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста

  <*> Указываются  при подаче  заявления законным представителем лица,  имеющего  право  на  получение  ЕДВ  и  являющегося недееспособным.

Приложение

к административному  регламенту по предоставлению  государственной  услуги по назначению  и выплате ежемесячных денежных выплат ветеранам труда и гражданам, приравненным к ним, ветеранам труда Новгородской области, труженикам тыла

__________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ЕДВ

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1 Принадлежность к гражданству: _________________________________

  (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства)

2. Адрес места жительства: _________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)

Наименование документа,  удостоверяющего личность	Дата выдачи
Номер документа	Дата рождения
Кем выдан	Место рождения

3. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

__________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

Наименование документа,  удостоверяющего личность законного представителя	Дата выдачи
Номер документа	Дата рождения
Кем выдан	Место рождения

Наименование документа,  подтверждающего полномочия законного представителя	Выдан
Серия и номер документа	Дата выдачи

4. Прошу назначить мне ЕДВ через:

4.1. Организацию федеральной почтовой связи _________________________________________________

4.2. Кредитную организацию ________________________________________________________________

Дата	Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу,  удостоверяющему личность	Подпись специалиста

5.  Прошу  осуществлять  доставку  ЕДВ  законному  представителю, сведения о котором указаны в разделе 3 заявления.

Расписка-уведомление

________________________________

  Заявление и документы гражданина _____________________________________________

  (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный  номер заявления	Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

___________________________________

  Заявление и документы гражданина _____________________________________________

  (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный  номер заявления	Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста

Приложение

к административному  регламенту по предоставлению государственной  услуги по назначению  и выплате ежемесячных денежных выплат ветеранам труда и гражданам, приравненным к ним, ветеранам труда Новгородской области, труженикам тыла

ЖУРНАЛ

учета заявлений и решений комитета социальной защиты Хвойнинского муниципального района о назначении ЕДВ

N п/п	Дата приема заяв - ления	Сведения о заявителе	Категория обрати - вшегося	Дата и номер удостоверения или документа о принадлеж - ности  к категории лиц, имеющих право на ЕДВ	Содержание решения комитета социальной защиты Хвойнинского муниципального района
фамилия, имя,  отчество	дата рожде- ния	адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания
номер и дата  распоряжения о назначении или решения об отказе в назначении ЕДВ	размер установ- ленной ЕДВ	срок  установления ЕДВ	номер выплатного  дела
с	по
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12