Информированное согласие пациента
на платное стоматологическое обследование и лечение
Я, _________________________________________________________________, уполномочиваю врача Лазицкую Ольгу Ильясовну осуществить Мое обследование, необходимое для установления диагноза, в том числе методом рентгенографии, и лечение надлежащим образом.
Все перенесенные и сопутствующие заболевания Я правдиво изложил (-а) в анкете, подписанной мною собственноручно. Я понимаю, что результат Моего лечения зависит, в том числе, и от Моего исходного состояния здоровья, а так же анатомических особенностей моего организма.
Я понимаю и согласен (-а), что Клиника не может нести ответственность за качество ранее проведенного лечения в других медицинских учреждениях и возникновение медицинских осложнений, связанных с обострением уже имеющихся хронических воспалительных процессов таких зубов.
Мне даны полные и всесторонние разъяснения о характере и возможных последствиях медицинского вмешательства, разъяснены все возможные исходы и альтернативы предложенному медицинскому вмешательству.
Я уведомлен (-а) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) лечащего врача Лазицкой Ольги Ильясовны, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой мне платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.
Я имел (-а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил на них исчерпывающие ответы.
Я ознакомлен (-а) с прейскурантом цен на оказание услуг и условиями предоставления гарантийных обязательств
"___" _________ 2015 года ________________________/_______________
Ф И О подпись пациента
