ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Институт последипломного образования
Кафедра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЛЕКЦИИ
для цикла ПК, ПП
по специальности «СТОМАТОЛОГИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ»
Название темы: Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Этиология, патогенез, клиника. Основные и дополнительные методы исследования височно-нижнечелюстного сустава
Раздел 4.
Форма обучения: с отрывом от работы Категория слушателей: врач-стоматолог-ортопед; руководитель структурного подразделения - врач-стоматолог-ортопед Продолжительность лекции: 2 часа (90 минут)Уфа -2015
Тема: Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Этиология, патогенез, клиника. Основные и дополнительные методы исследования височно-нижнечелюстного сустава.
Цель занятия
Обучить слушателей диагностике и принципам ортопедического лечения ВНЧС.
Оснащение
Слайд ВНЧС в норме, фильм по обследованию сустава и мышц, рентгеновские снимки ВНЧС с закрытым и открытым ртом (различные рентгенологические методики).
Вопросы для контроля исходного уровня знаний
Какова причина снижения слуха у пациента с заболеванием ВНЧС? В каком случае появляется хруст в ВНЧС при открывании и закрывании рта? Можно ли поставить диагноз заболевания ВНЧС без рентген алогических исследований? В какую сторону происходит смещение нижней челюсти при открывании рта при рентгенологической картине артроза в одном из ВНЧС? Какова причина появления крепитации - хрустящего звука в ВНЧС? Какие существуют методы обследования ВНЧС?Содержание занятия
В настоящее время наиболее часто встречаются такие заболевания ВНЧС, как артрит (острый и хронический), артроз, анкилоз, вывихи, подвывихи, новообразования, а также симптомокомплекс дисфункции ВНЧС, который может сопровождаться болью в области сочленения, связанной с движением нижней челюсти, ощущением напряженности и стягивания по ходу жевательных мышц, шумовыми явлениями, такими как щелчки, треск, хлопанье при открывании и закрывании рта, зигзагообразными движениями нижней челюсти при открывании и закрывании рта, дискоординацией движений суставной головки и суставного диска на фоне психофизиологических процессов или окклюзионных нарушений.
Острый артрит. Для него характерны боль в области ВНЧС, ограничение подвижности нижней челюсти, припухлость и покраснение в области сустава, ощущение сдавливания и распирания. Повышается температура тела.
Хронический артрит, для которого характерна разнообразная симптоматика. Постоянным симптомом является то усиливающаяся, то ослабевающая боль в области ВНЧС, шумовые явления в виде хруста при движениях нижней челюсти и ее вынужденное положение. Рентгенологические исследования показывают сужение суставной щели. Нарушение функция ВНЧС выявляется на 3-й неделе. Позднее, в случае прогрессирования процесса, могут развиться деструктивные изменения в суставной головке и бугорке, деформация суставных отделов, склеротические изменения.
Артроз ВНЧС связан, как правило, с функциональной перегрузкой в результате патологии зубных рядов, движения в суставе умеренно нарушены, сопровождаются щелкающим звуком.
Артроз — заболевание ВНЧС дистрофического характера, следствие макро - и микротравм, воспалительных процессов, эндокринных и обменных нарушений. Этиология и патогенез: нарушения функциональной окклюзии, функции жевательных мышц в связи с перестройкой для преодоления окклюзионных препятствий, при этом создается определенный тип жевания, формирующий в одних участках компрессию, в других - дистракцию.
В суставной головке преобладает остеопороз, нагрузка на суставной хрящ приводит к его трещинам, деформации. На стороне благоприятных окклюзионных контактов превалируют шарнирные движения головки. На противоположной стороне при сжатии челюстей суставная головка смещается вперед, вниз и внутрь (суставная щель расширяется). Боль в области ВНЧС является следствием травмы нервных окончаний и расстройства кровообращения.
Клиника: склерозирующий, а затем деформирующий артроз, включающий хруст, щелканье, тугоподвижность, скованность движений нижней челюсти по утрам, при жевании и после длительного разговора, суставной шум - ранний признак артроза, «стартовые боли».
Внутрисуставные симптомы: боль в жевательных мышцах, челюстях, ухе на стороне артроза с иррадиацией в подчелюстную область, плечо, нёбо, горло, язык. Пальпация сустава безболезненна. Движения в суставе ограничены, зигзагообразное смещение нижней челюсти при открывании рта.
Характерны асимметричные контакты зубов в центральной, передней и боковой окклюзиях, аномалии прикуса, потеря зубов, деформация зубных рядов, суперконтакты на рабочей стороне, односторонний тип жевания. Пальпация сустава (задних отделов) болезненная на стороне жевания, пальпация жевательной, височной мышц и наружной крыловидной мышцы болезненна противоположной стороне.
Деформирующий артроз следует дифференцировать от деформации головки суставного отростка, а также от мышечно-суставной дисфункции.
При склерозирующем артрозе на рентгенограмме просматриваются резорбция кортикальной пластинки, сужение суставной щели, уплощение головки и бугорка, укорочение суставного отростка, экзофиты на суставных поверхностях. Для диагностики начальных форм следует применять томограммы ВНЧС. На рентгенограмме видны уплощение головки, экзофитные разрастания на суставной головке, нижней челюсти, изменение формы головки, нижняя челюсть при открывании рта смещается в пораженную сторону.
Анкилоз ВНЧС - это стойкие органические изменения в суставе или в окружающих тканях, ведущие к значительному ограничению подвижности или полной ее потере вследствие разрастания фиброзной или костной ткани. Этиологическими факторами, приводящими к анкилозированию, являются инфекционные заболевания ВНЧС и травмы.
Клиническая картина костных анкилозов ВНЧС. После перенесенного в детстве гнойного артрита выявляются грубая асимметрия нижней трети лица вследствие недоразвития нижней челюсти на стороне поражения, резкое ограничение открывания рта до 2-5 мм, нарушение прикуса, множественный кариес. Поскольку у взрослых процесс анкилозирования развивается после окончания формирования костного скелета, деформации лица и нарушения прикуса у них нет, а основным клиническим проявлением является резкое ограничение движений нижней челюсти. При рентгенологическом исследовании определяются резкое сужение и деформация обеих суставных щелей, которые просматриваются не на всем протяжении суставных площадок. Суставные площадки головок неровные, с выраженным, но неравномерным субхондральным склерозом замыкающих пластинок на головках и впадинах. На функциональных рентгенограммах скольжение головок вперед минимальное, а ротационные движения отсутствуют.
Мышечно-суставная дисфункция ВНЧС может быть обусловлена окклюзионными нарушениями, влияющими на характер движений нижней челюсти и мышечную активность, эндокринными и психоэмоциональными факторами, ранее проведенным протезированием, Актуальные вопросы ортопедической стоматологии осуществленным без учета восстановления функциональной окклюзии с беспрепятственным перемещением нижней челюсти. Возможно возникновение асимметрии мышечной активности и топографии расположения головок ВНЧС, травмы нервных окончаний капсулы сустава, дисковой зоны, гемодинамики тканей ВНЧС. Мышечносуставная дисфункция приводит к развитию артроза.
Клиническая картина: односторонняя боль в околоушно-височной области и в ухе, иррадиирующая в другие области лица и голову, усиливающаяся во время еды; щелчки в ВНЧС во время движения нижней челюсти; ограничение открывания рта, периодически возникающее блокирование движений нижней челюсти, асимметрия лица; стоматологические синдромы (парестезии).
Возможны случаи отсутствия боли при мышечносуставной дисфункции ВНЧС. При обследовании выявляются уменьшение амплитуды открывания рта, зигзагообразные или боковые смещения нижней челюсти при открывании и закрывании рта, суперконтакты, патологическая стертость зубов, скрип при сжатие зубов.
При пальпации возможно выявление болезненности жевательных мышц, их гиперактивность в форме бруксизма, гипертрофии жевательных мышц, подвывиха суставной головки или диска. На томограмме ВНЧС иногда просматривается асимметрия положения суставных головок.
Диагностикой мышечно-суставной дисфункции являются анализ функциональной окклюзии в полости рта и в артикуляторе, определение топографии элементов ВНЧС по данным рентгенологических исследований.
Подвывих и вывих сустава - это результат взаимного нарушения расположения элементов ВНЧС при мышечно-суставных дисфункциях.
Клиническая картина: щелчки, ограничение открывание рта, боль, изменение взаимного расположения головки и диска, выявляемые при смещении головок при потере жевательных зубов или изменении функции жевательных мышц (наружные крыловидные), которые прикрепляются как к головке, так и к диску. При гиперактивности этих мышц наблюдается подвывих или вывих
диска кзади.
Типы смещения суставных головок ВНЧС:
гипермобильность суставной головки - амплитуда движения суставной головки при открывании рта больше 5 см; функциональное нарушение - растяжение связок и капсулы ВНЧС; подвывих головки — это периодически возникающая блокировка движений головки, которую устраняет сам больной; вывих суставной головки — фиксированное положение головки на скате суставного бугорка при невозможности закрывания рта. Репозиция и закрывание рта возможно врачом.Типы смещения суставного диска:
подвывих суставного диска — незначительное смещение диска, незаметное для больного; вывих диска — переднее смещение диска с редукцией, клинически проявляется щелчком, которое репонируется самим больным при движениях нижней челюсти.Клиническая картина: определяется интраорально, положив между жевательными зубами ватные валики или воск, препятствующие конечной фазе закрывания рта. При открывании и закрывании рта щелчок отсутствует, на рентгенограмме определяется сужение суставной щели в центральной окклюзии с одной или обеих сторон.
Выпадение суставного диска (пролапс) - переднее смещение диска, без редукции.
Клиника: ограничение открывания рта, постоянная боль в суставе, что связано с повреждением костных и мягких тканей сустава и последующим развитием артроза.
Трудность заключается в том, что одни больные предъявляют жалобы со стороны ВНЧС, другие — нет. Однако это не значит, что у пациентов, которые не предъявляют жалобы, нет поражения данных суставов. Поэтому основная задача стоматолога-ортопеда заключается в том, чтобы исключить причины возникновения заболеваний суставов, для чего существуют основные и дополнительные методы исследования ВНЧС.
Клинический метод: правильно обследовать пациентов, поступивших в клинику ортопедической стоматологии.
Необходимо пропальпировать ВНЧС, точки проекции менисков, определить наличие хруста, щелчка, исследовать движение нижней челюсти при открывании и закрывании рта, изучить зубные ряды, прикус, пропальпировать мышцы. Кроме клинического исследования правильно поставить диагноз помогают дополнительные методы, такие как рентгенологические, магнитно - резонансная томография (МРТ), методы миографии (для анализа сокращения мимических и жевательных мышц), внутриротовая регистрация движений нижней челюсти (изучение функции и диагностики, патологии ВНЧС, жевательных мышц, окклюзионных соотношений зубов, определение центрального положения нижней челюсти), миотонография (изучает тонус жевательных мышц), мастикациография, электромиография (исследование скелетных мышц путем регистрации их биопотенциалов), аксиография (графическая запись траектории смещения суставных головок и дисков при различных движениях нижней челюсти), ядерно-магнитный резонанс (позволяет выявить изменения в ранние сроки) и др.
Кроме вышесказанного, имеет большое значение для правильной постановки диагноза обследование всего организма, т. к. заболевания ВНЧС могут вызвать причины не только местного, но и общего характера. К общим можно отнести нейродистрофические, эндокринные, обменные нарушения, инфекционные заболевания. Местные причины: длительно текущий воспалительный процесс, чрезмерная нагрузка на сустав, деформация окклюзионной поверхности зубных рядов, патологическая стираемость. Недостаточность компенсаторно-приспособительных возможностей элементов ВНЧС, когда фаза компенсации истощается, приводит к патологии данных суставов, что, в свою очередь, характеризуется усугублением дистрофических процессов, изменением структуры и функции сустава в результате его перегрузки, истончением и перфорацией диска, деформацией головки нижней челюсти, нарушением синхронного движения головок и дисков. Задача стоматолога-ортопеда - снять перегрузку с суставов, добиться синхронного движения головок и дисков, движения нижней челюсти по прямой при открывании и закрывании рта, перестройки миотатического рефлекса.
Вопросы для самоконтроля
Что может явиться дискоординацией движений головок и дисков в ВНЧС? Может ли стрессовая ситуация явиться причиной заболевания ВНЧС? Что нужно, чтобы поставить предварительный диагноз? Как необходимо пальпировать ВНЧС? Какова роль соматических заболеваний в возникновении жалоб со стороны ВНЧС? Для какого заболевания характерна крепитация в ВНЧС? Объясните, почему нельзя правильно поставить диагноз заболеваний ВНЧС без рентгенологических исследований (приведите примеры). Какова клиническая картина мышечно-суставной дисфункции ВНЧС?
Рекомендуемая литература
Булычева ? А. Роль ортопедических методов лечения в комплексной терапии пациентов с заболеваниями ВНЧС: Дис.. канд. мед. наук. - СПб.: Павлова, 2000.
C. Патогенетические механизмы развития и комплексное лечение деформирующего остеоартроза ВНЧС с применением излучения гелий-неонового лазера: Дис... д-ра мед. наук. - СПб.: Павлова, 1992.
, Функциональные и аппаратурные методы исследования в ортопедической стоматологии. - М.: МИА, 2003.
Артикуляционные дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Клиническая стоматология. — 2002. — № 1. С. 40-42.
и др. Нарушение стероидогенеза у женщин с дисфункцией ВНЧС //Стоматология. - 2001. — Т. 80, № 5. С. 23-25
, , Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин (клиника, диагностика, лечение). - М.: Медкнига; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003.
Ember Е. Kiefegelenk und Luckengebib // Stomat. DDR. —1979. - Bd. 29, No. 3.-P. 192-194.
Helkimo M. Studies on function and dysfunction of the masticatory system // Swed. Dent. -1974. - Vol. 67. - P. 101-121.
