ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Институт последипломного образования
Кафедра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К СЕМИНАРСКОМУ ЗАНЯТИЮ
для цикла ПК, ПП
по специальности «СТОМАТОЛОГИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ»
Название темы: Восстановление дефектов коронковой части зубов коронками и различными штифтовыми конструкциями. Показания и противопоказания.Раздел 6.
Форма обучения: с отрывом от работы Категория слушателей: врач-стоматолог-ортопед; руководитель структурного подразделения - врач-стоматолог-ортопед Продолжительность лекции: 4 часа (180 минут)Уфа -2015
Тема: Восстановление дефектов коронковой части зубов коронками и различными штифтовыми конструкциями. Показания и противопоказания.
Цель занятия
Обучить принципам ортопедического лечения дефектов коронковой части зуба с использованием современных штифтовых конструкций и искусственных коронок.
Оснащение
Мультимедийная презентация темы, демонстрационный видеофильм, тематический больной или фантом, инструментарий для подготовки корня для штифтовой конструкции, наборы стандартных штифтов, фотополимеризатор, гелиокомпозит, моделировочные материалы.
Вопросы для контроля исходного уровня знаний
Анатомия корней и корневых каналов различных групп зубов. Рентгенологическая оценка состояния корня зуба и околозубных тканей. Тактика лечения периодонтитов и радикулярных кист. Оценка состояния зубных рядов и прикуса. Конструкционные материалы для изготовления штифтовых конструкций и искусственных коронок. Моделировочные материалы.Содержание занятия
При частичных дефектах коронковой части зуба, когда индекс разрушения окклюзионной поверхности (ИРОПЗ) составляет более 0,6 (60 %) после их пломбирования, показано изготовление искусственных коронок.
Особенностью терапевтической подготовки зубов с таким разрушением являются их превентивное депульпирование и дополнительная фиксация пломбы стандартным анкерным штифтом. Поскольку во время одонтопрепарирования оставшиеся тонкие стенки твердых тканей зуба будут еще более истончены, а в некоторых случаях и полностью сошлифованы, фиксация пломбы при этом нарушается.
В настоящее время применяются различные конструкции искусственных коронок: цельнолитая металлическая коронка, металлокерамическая коронка, цельнокерамическая коронка, металлополимерная коронка, композитная коронка. Все конструкции коронок имеют как достоинства, так и недостатки. Металлические сплавы придают искусственной коронке прочность, керамика, пластмасса и композит — эстетику. Однако металлические коронки неэстетичны, керамические и композитные коронки недостаточно прочны, а в комбинированных коронках проблемой является соединение двух разнородных материалов с различными физико-химическими свойствами.
Важными характеристиками искусственной коронки являются ее анатомическая форма, влияющая на эффективность жевания, и эстетика, влияющая на социальную адаптацию пациента. Реконструкция всех окклюзионных взаимоотношений различных групп зубов традиционно производится в артикуляторе в процессе ее моделировки. Известны два способа моделировки искусственных коронок: из моделировочного материала на рабочей модели и компьютерная моделировка с использованием компьютерной ЗО-графики. Имеются особенности восстановления окклюзии при различных типах прикуса. Эстетика искусственной коронки зависит от ряда объективных факторов, таких как цвет различных зон, глубина проникновения света, прозрачность, флюоресценция, опалесценция. Современные керамические и композитные массы должны обладать этими свойствами. Для объективного определения цвета используются визуальный метод определения цвета и компьютерные технологии с применением цифровой видеокамеры (анализаторы цвета зубов).
Процедура одонтопрепарирования - самый важный клинический этап изготовления искусственных коронок, который предопределяет успех ортопедического лечения. При этом исходным моментом следует считать то, что препарирование - это не просто удаление тканей с зуба. Для того, чтобы понять принципы препарирования зубов под искусственные коронки, нужно определить задачи, которые при этом ставятся:
Создание места для материала коронки. Для этого необходимо знать минимальную толщину коронок из разных сплавов металлов и облицовочных материалов.
Сохранение анатомических и биомеханических характеристик зуба, необходимость учесть его соотношение с антагонистами и рядом стоящими зубами.
Жизнеспособность пульпы зуба должна быть, по возможности, сохранена. Недопустим принцип обязательной депульпации зубов при изготовлении коронок, распространенный в некоторых клиниках и среди практикующих врачей.
Необходимость создания ретенции, в связи с чем недопустима излишняя конусность при препарировании зубов. Оптимальная конусность - 6°. Это достигается при применении боров с углом конусности в 2,5-3°.
При изготовлении всех современных видов несъемных конструкций зубных протезов рекомендуется формирование пришеечного уступа. Цель его создания - не столько минимальная травматизация мягких тканей в процессе препарирования, сколько исключение хронической травмы краевого пародонта при пользовании коронкой.
Применяются следующие виды уступов:
- под углом 90° со скосом и без него; под углом 135°; желобообразный; закругленный; символ уступа.
При этом создается либо циркулярный уступ, либо при недостатке твердых тканей зуба ограничиваются вестибулярным его расположением.
Уровень расположения уступа также имеет варианты:
- поддесневое расположение; на уровне десны; наддесневое расположение.
Предпочтение определенному уровню расположения уступа отдается в зависимости от конкретной клинической ситуации: состояния пародонта, глубины зубодесневой борозды, расположения зуба в зубном ряду, состояния твердых тканей зубов и т. д. Так при сохранных твердых тканях зуба, не измененных в цвете, и при восстановлении моляров нет необходимости проводить поддесневое препарирование.
В случаях, когда необходимо добиться высоко эстетичного результата в области фронтальной группы зубов, рекомендуется располагать уступ ниже уровня десневого края на 0,2-0,5 мм.
При изготовлении металлокерамических, металлокомпозитных или безметалловых конструкций ширина уступа может составлять 0,6- 1мм в зависимости от материала и методики изготовления коронок.
В некоторых случаях, когда невозможно создать полноценный уступ из-за недостатка твердых тканей (нижние резцы и премоляры), создается символ уступа - до 0,5 мм. Разрешается ограничиться символом уступа и при изготовлении необлицованных цельнолитых коронок.
Окклюзионная поверхность и режущий край зубов сошлифовывается на толщину 2-4 мм, область экватора — не менее 1,5 мм, в зависимости от материала коронки. Для объективного определения глубины препарирования различных поверхностей зуба используются маркировочные боры. Сепарацию проводят тонким алмазным конусовидным бором. Существуют различные наборы боров для препарирования зубов. Они, как правило, включают в себя конусовидные, торпедовидные, фиссурные боры с закругленным концом, боры для оформления жевательной и небной поверхности — чечевицеобразные или ромбовидные.
При окончательной обработке культи зуба и уступа необходимо сгладить острые края и провести финирование борами низкой абразивности. Это боры с желтой и белой цветовой маркировкой. Это необходимо для достижения идеально гладкой поверхности культи, высокого уровня воспроизведения ее на модели и лучшей фиксации коронки при использовании стеклоиономерных или композитных цементов. В случае применения цинк-фосфатных цементов для фиксации, по поверхности культи на малых оборотах проходят бором с красной маркировкой, создавая микрошероховатости.
После одонтопрепарирования до изготовления постоянных конструкций зубных протезов необходимо защитить отпрепарированные зубы провизорными (временными) коронками. Желательно также использование десенситайзеров и защитных лаков для восстановления нормальной жизнедеятельности пульпы отпрепарированных зубов. Использование этих препаратов способствует рассасыванию микрокровоизлияний, возникающих в пульпе в процессе препарирования.
Технологии изготовления искусственных коронок. Металлические коронки чаще изготавливают путем литья или штамповки, однако в последнее время в клиническую практику внедряются методики изготовления титановых коронок методом компьютерного фрезерования, а золотых и платиновых коронок — методом гальванопластики. Для изготовления цельнолитых коронок используют сплавы: хромокобальтовый, хромоникелевый, титановый, золотосодержащий, серебряннопалладиевый. Металлокерамические коронки получают путем обжига керамики на металлическом каркасе, полученным по одному из вышеперечисленных способов.
Металлополимерные коронки, изготавливают путем облицовки каркаса пластмассой или композитом. Применяют тепловую полимеризацию пластмассы в гипсовой пресс-форме, пневмополимеризацию пластмасс и композитов при повышенном давлении и температуре в аппаратах - пневмополимеризаторах, световую полимеризацию композитов в аппаратах фотополимеризаторах.
Для изготовления безметалловых полимерных и композитных коронок применяют те же технологии, которые описаны выше для облицовки.
Цельнокерамические зубные коронки получают при помощи:
- обжига фарфора на огнеупорных моделях; облицовка керамикой неполностью спеченных каркасов из окислов аллюминия или циркония (шликерное литье, инфильтрированная керамика); литьевого прессования (прессованная керамика); облицовкой керамикой полностью спеченных каркасов из диоксида циркония, полученных методом компьютерного фрезерования; компьютерного фрезерования полных керамических коронок из стандартных блоков.
При дефектах коронковой части зуба, когда ИРОПЗ составляет более 0,8 (80 %). показано изготовление штифтовых конструкций.
Штифтовые зубы по Логану, Ричмонду, Ильи ной-Маркосян в настоящее время применяются редко, поскольку произошло их вытеснение из практики современными штифтовыми конструкциями. Разрушенный зуб восстанавливается штифтово-культевой конструкцией, а затем покрывается искусственной коронкой. Штифтово-культевые конструкции в основном представлены следующими вариантами: металлическими цельнолитыми штифтово-культевыми вкладками, стандартными металлическими анкерными штифтами разных конструкций с формированием культи светоотверждаемым композитом, в т. ч. стекловолоконными стандартными штифтами и цельно керамической комбинированной штифтово-культевой вкладкой, состоящей из стекловолоконного штифта и допрессованной из стеклокерамики культи.
При оценке пригодности корней зубов обращают внимание на степень его разрушения. При наличии хронических периапикальных воспалительных процессов показано их предварительное лечение.
Зубные штифты классифицируются по их локализации в тканях зуба, по материалам, из которых они изготовлены, по механизму их фиксации в протезном ложе. Различают активные и пассивные штифтовые конструкции в зависимости от давления их на стенки протезного ложа. По способу фиксации в корне штифты подразделяются на цементируемые, фрикционные и самонарезающие штифтовые конструкции.
Цементируемые штифты (цельнолитая штифтово-культевая вкладка) имеют зазор между микропротезом и протезным ложем, фиксируются в корне только за счет цемента.
Фрикционные (анкерные штифты) фиксируются за счет давления на стенки протезного ложа, цемент выполняет функцию герметика.
Самонарезающие штифты фиксируются за счет резьбы на штифтах и нарезаемой на внутренних стенках протезного ложа, цемент выполняет функцию герметика.
К достоинствам цельнолитой металлической штифтово-культевой вкладки следует отнести ее высокую прочность, возможность ее изготовления из материала, идентичного материалу искусственной коронки, одновременное изготовление штифтовой и культевой части, равномерное распределение давления на стенки корня, плотное прилегание к тканям зуба с минимальным зазором для фиксирующего материала. Применяется как прямой, так и косвенный способ моделировки штифтово-культевой вкладки. Недостатком этой конструкции являются только большие временные затраты для ее изготовления.
К преимуществам стандартных анкерных штифтов относятся: быстрота изготовления, надежная ретенция в корне, возможность введения в разные корни одного зуба под неодинаковыми углами при дальнейшем их объединении в одну культю гелиокомпозитом. В зависимости от конструкции штифта, подготовка зуба может включать в себя расширение корневого канала, калибровку протезного ложа под стандартный размер штифта, формирование резьбы на внутренней поверхности при применении цемента в качестве герметизирующего средства. После формирования культи из композита химической или световой полимеризации культю препарируют под искусственную коронку. К недостаткам стандартных штифтов можно отнести достаточную агрессивность их по отношению к тканям зуба, возникновение внутренних напряжений в корне и возможность его перелома.
В последнее время широко используются волоконные штифты, которые имеют высокую поперечную прочность, биоинертны и равномерно рассеивают нагрузку, приложенную к окончательной реставрации. Это стекловолоконные и углеродные штифты (С-посты). Преимуществом их также является обратимость конструкции, т. е. возможность, при необходимости, легко высверлить штифт для получения доступа к каналу зуба. Кроме того, стекловолоконные штифты очень эстетичны. Они необходимы для подготовки зубов к использованию безметалловых коронок. Методика фиксации в канале зуба - адгезивная. Для фиксации стекловолоконных штифтов рекомендовано применение полимерных или стекло-полимерных цементов.
Парапульпарные штифты в ортопедической стоматологии применяют в качестве ретенционных дополнительных элементов для фиксации вкладок, шинирования зубов, фиксации искусственных коронок при низких клинических коронках, при реставрации сколов металлокерамических и металлопластмассовых коронок в полости рта, для предупреждения вращения анкерного штифта.
Использование корней зубов в качестве дополнительных ретенционных элементов при изготовлении покрывных конструкций съемных протезов (базис которых покрывает сохраненные в полости рта корни или культи коронок зубов) способствовало появлению различных аттачменов, соединенных со штифтовой конструкцией, эластичных фиксаторов, магнитных и других приспособлений, повышающих не только фиксацию, но и стабилизацию съемных конструкций.
Вопросы для самоконтроля
Показания к применению искусственных коронок и штифтовых конструкций при дефектах коронковой части зубов. Классификация штифтов по механизму ретенции в корне зуба, по локализации в тканях зуба, по конструкции. Различные конструкции искусственных коронок, их сравнительная характеристика. Одонтопрепарирование под металлическую цельнолитую коронку, металлокерамическую коронку, цельнокерамическую коронку, металлополимерную коронку, композитную коронку. Временная и постоянная защита зубов после препарирования. Клинико-лабораторные этапы при применении искусственных коронок различных конструкций. Цельнолитая штифтово-культевая вкладка, преимущества и недостатки, клинико-лабораторные этапы ее изготовления. Стандартные анкерные штифты самонарезающие, преимущества и недостатки, методика клинического применения. Стандартные анкерные штифты фрикционные, преимущества и недостатки, методика клинического применения. Стекловолоконные штифты, показания, методика клинического применения. Парапульпарные штифты, возможности их использования в ортопедической стоматологии, методика их клинического применения.Рекомендуемая литература
, Одонтопрепарирование под ортопедические конструкции зубных протезов. - М., 2005. — 79 с
, Композитные пломбировочные и облицовочные материалы в стоматологии. - Киев, 2001. — 195 с. Я
Клинико-лабораторное обоснование ортопедического лечения разрушенных зубов плазмонапыленными штифтовыми конструкциями: Дис... канд. мед. наук. - М., 1999. - 130 с.
, , Новый подход к восстановлению коронковой части зуба // Современная ортопедическая стоматология. Научно-практический журнал. - 2004, апрель. - № 1. - С 76-77.
, , Лабораторные Методы изготовления вкладок, виниров, коронок и штифтовых культевых конструкций из материала «ART-GLASS» // Стоматология. Специальный выпуск. - М., 15-19 сентября 1998 г. С. 101.
Восстановление коронковой части однокорневого зуба с применением отечественных внутрикорневых штифтов и композиционных материалов: Дис... канд. мед. наук. - М., 1995. - 170 с.
Сарфати 3., -К., азвитие концепции восстановления депульпированных зубов // Клиническая стоматология. - № 1. - М С. 32-34.
