Алгоритм проведения КГО 

Домен

Компоненты домена

Возможные инструменты оценки

Комментарии

Возможные рекомендации
Физическое здоровье

Хронические заболевания, в том числе остеопороз

Данные анамнеза, амбулаторной карты

DXA - денситометрия

Шкала FRAX

Шкалу  FRAX  может заполнять медицинская сестра

Выбор целевых цифр АД, гликированного гемоглобина (при наличии  сахарного диабета)

Рекомендации по лечению/профилактике остеопороза – немедикаментозные и медикаментозные, в том числе мероприятия по организации безопасного быта для снижения риска падений и переломов

Сенсорные дефициты

(снижение зрения и слуха)

Тест шепотной речи

Таблица Розенбаума

Медицинская сестра

Направление к окулисту/сурдологу,  подбор очков, слухового аппарата

Ортостатическая гипотензия

Ортостатическая проба

Проводит медицинская сестра

Питьевой режим, ношение компрессионного трикотажа, коррекция медикаментозной терапии

Состояние питания

  Шкала MNA

Заполняет медицинская сестра 

Скрининговая часть шкалы MNA (пункты А-F)

? 12 баллов -  нет риска развития мальнутриции, всю шкалу заполнять не нужно

? 11 баллов – заполнить шкалу полностью

Рекомендации по  питанию  и водному режиму

Консультация диетолога

  Индекс массы тела

Оценивает медицинская сестра

Полипрагмазия

Критерии STOPP, START

Критерии Beers

Оценивает врач

Коррекция медикаментозной терапии

Наличие  вакцинации

(грипп, пневмококк)

Данные анамнеза, амбулаторной карты

Может  оценивать медицинская сестра

Направление на вакцинацию

Хронический болевой синдром

Нумерологическая оценочная шкала боли

Оценивает медицинская сестра  при наличии хронического болевого синдрома

Рекомендации  по обезболиванию
Функциональный статус

  Базовая  функциональная активность

Индекс Бартел

Заполняет медицинская сестра

Потребность  в социальном/медицинском патронаже. В случае стационарного лечения -  см. рекомендации для мед. сестры

Инструментальная функциональная активность

Инструментальная активность в повседневной жизни

Заполняет медицинская сестра

Для пациентов с выраженным снижением функциональной активности – оценка риска развития пролежней

Шкала Norton

Заполняет медицинская сестра

Мероприятия для снижения риска развития пролежней

Мобильность

Тест «Встань и иди»

Скорость ходьбы

Тест на способность поддерживать равновесие

Проводит медицинская сестра

Рекомендации по использованию вспомогательных устройств при ходьбе ( трость/ходунки)

Рекомендации по физической активности

Занятия с инструктором ЛФК, эрготерапевтом

Мышечная сила

Динамометрия

Проводит медицинская сестра
Психическое здоровье

Когнитивные функции

Тест рисования часов

Mini-Cog

MMSE

MoCA тест

Тест 12 слов

Тесты для оценки когнитивных функций может проводить как врач, так и подготовленная медицинская сестра. Набор тестов может меняться в зависимости от  конкретной ситуации.

В качестве скрининга может проводиться тест Mini-Cog

Обследование для исключения  причин обратимой деменции

Когнитивный тренинг

Физическая активность

Противодементная терапия

Эмоциональное состояние

GDS-15

PHQ-9

Корнельская шкала депрессии при деменции

Проводит  подготовленная медицинская сестра.

Выбор теста  - в зависимости от  конкретной ситуации

Преодоление социальной изоляции

Посещение территориальных  центров социального обслуживания

Работа с семьей специалиста по социальной работе, психолога

Медикаментозная терапия депрессии
Социально-экономический статус
    Условия проживания С кем проживает Образование/профессия Занятость Наличие семейных связей и их характер Категория (участник, ВОВ, труженик тыла, инвалид ВОВ и др.) Инвалидность Пенсионное обеспечение Льготы Состоит ли на обслуживании в ТЦСО Наличие индивидуальной программы реабилитации, выданной УСЗН

Оценку проводит специалист по социальной работе

Работа с пациентом и его  семьей специалиста по социальной работе

Набор  проводимых тестов  в рамках КГО может меняться по наполнению в зависимости от места его проведения (домашний визит/амбулаторный прием/стационар) и состояния пациента. Однако  любой вариант КГО должен содержать оценку всех 4-х доменов -  физического здоровья, функционального статуса,  психического здоровья и социально-экономического статуса пациента. 

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Минимальный набор тестов должен включать оценку функциональной активности, если мобильность не утрачена - тест «Встань и иди», скрининговый тест для оценки когнитивных функций (например Mini-Cog) и депрессии ( например PHQ-2).

Заключение по КГО должно содержать информацию по всем доменам, в которых выявлены проблемы

Пример заключения:

    Базовая функциональная активность  снижена -  легкая/умеренная/выраженная/полная  зависимость от посторонней помощи. Снижение инструментальной функциональной активности. Снижение мобильности. Саркопения/кахексия. Риск развития недостаточности питания/мальнутриция. Ортостатическая гипотензия. Снижение зрения, вызывающее ограничение в повседневной жизни скомпенсированное/не скомпенсированное. Снижение слуха, вызывающее ограничение в повседневной жизни  скомпенсированное/не скомпенсированное. Первичный/вторичный сенильный/постменопаузальный остеопороз. Высокий риск падений. Императивное/стрессовое/смешанное/функциональное недержание мочи легкой/умеренной/выраженной степени. Легкие/умеренные/тяжелые когнитивные нарушения. Деменция легкой/умеренной/тяжелой/крайне тяжелой степени. Большое/малое депрессивное расстройство/дистимия/высокий риск развития депрессии. Хронический болевой синдром. Полипрагмазия

Индивидуальный план по результатам КГО должен  содержать  следующие составляющие:

    Немедикаментозные  мероприятия  (Режим физической активности, питание, водный режим, мероприятия по организации быта, занятия с инструктором ЛФК/ эрготерапевтом, когнитивный тренинг) Потребность в адаптивных технологиях (абсорбирующее белье,  трость/ ходунки, бедренные протекторы, очки, зубные протезы, противопролежневый матрас) Медикаментозная терапия Заключение специалиста по социальной  работе При необходимости -  дообследование, консультации узких специалистов