СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных при предоставлении государственной услуги инспекцией государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Ярославской области
1. Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных; персональных данных недееспособного лица - субъекта персональных данныхi (в случае, если заявитель является законным представителем) _____________________________________________________
(Ф. И.О., адрес субъекта персональных данных,
_________________________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность, вид, номер, кем и когда выдан)
_______________________________________________________________________________________
оператору персональных данных ______________________________________
(наименование, Ф. И.О.)
______________________________________________________________________________________,
расположенному по адресу: _________________________________________
_________________________________________________________________.
2. Целью обработки персональных данных лиц, указанных в пунктах 1, 3 Согласия, является предоставление государственной услуги____
________________________________________________________________ii.
3. Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органами исполнительной власти Ярославской области в целях предоставления государственной услуги, в том числе: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, необходимых для предоставления государственной услугиiii.
4. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными, необходимых для обработки персональных данных, в рамках предоставления государственной услуги:_______________
_________________________________________________________________iv.
5. Срок действия согласия на обработку персональных данных: бессрочно.
6. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления оператору письменного отзыва. Согласен, что оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий 3 рабочих дней с момента получения указанного отзыва.
_______________________ ____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_______________
(дата)
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
_________________________________________________________________
С положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года
«О персональных данных» ознакомлен.
________________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
________________
(дата)
i На основании пункта 6 статьи 9 Федерального закона от 01.01.01 года «О персональных данных» в случае недееспособности субъекта персональных данных согласие на обработку его персональных данных дает в письменной форме законный представитель субъекта персональных данных.
ii Указывается в соответствии с постановлением Правительства области -п «Об утверждении Перечня государственных услуг Ярославской области и признании утратившими силу и частично утратившими силу отдельных постановлений Правительства области».
iii Для каждой государственной услуги указывается свой перечень персональных данных.
iv В каждом конкретном случае указывается необходимый для предоставления конкретной государственной услуги набор действий.
