Клинико-экспериментальное обоснование кросслинкинга коллагена роговицы в лечении начального кератоконуса (стр. 1 )

На правах рукописи

ПОЛЯК АНАСТАСИЯ СЕМёНОВНА

клинико-экспериментальное обоснование кросслинкинга коллагена роговицы в лечении начального кератоконуса

14.03.03 – Патологическая физиология

14.01.07 – Глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Бишкек - 2014

Работа выполнена на кафедре офтальмологии и оториноларингологии Кыргызско-Российского Славянского университета на базе Национального Госпиталя при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики

Научные руководители:	доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор Аралбаев Туралы Аралбаевич, кандидат медицинских наук

Ведущая организация:  Новгородский Государственный 

  университет им. Ярослава Мудрого, 

  г. Великий Новгород РФ

Защита состоится «6» июня 2014 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета ДК-730.001.08 при Кыргызско-Российском Славянском университете (720021, Кыргызская Республика, , email: *****@***ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского университета (720021, Кыргызская Республика, )

Автореферат разослан «5»  апреля  2014 г.

Ученый секретарь диссовета,

к. м.н., профессор                                                         

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Кератоконус – невоспалительное эктатическое заболевание роговицы, при котором последняя приобретает коническую форму вследствие истончения и протрузии, что клинически проявляется формированием миопической рефракции и нерегулярным астигматизмом (Krachmer J. с соавт., 2010).

Данные о распространенности кератоконуса сильно разнятся, в литературе можно встретить разброс данных от 50 до 230 на 100000 населения (, 1990; Owens H., 2003; , 2006; Krachmer J. с соавт., 2010). При анализе показаний к сквозной кератопластике за последние двадцать лет очевидно, что в некоторых странах кератоконус стал ведущей причиной такого рода вмешательств (Flowers C. W. с соавт.,1995; Leger F,1995; Frucht-Pery J с соавт,1997; Pearson A. R. с соавт., 2000; Dobbins K. с соавт.,2000). Согласно исследованиям 80-х годов XX века, в Среднеазиатском регионе кератоконус встречался приблизительно в 1 случае из 20000 ( 1981). Изменения в структуре заболеваемости кератоконусом обычно связывают с негативным влиянием экологии, повышением радиационного фона, общей аллергизацией населения, а также с улучшением методов диагностики кератэктазий (, 1987, ,1998; с соавт., 2008).

Чаще всего первые проявления кератоконуса возникают у подростков или молодых людей. Однажды возникнув, заболевание прогрессирует и происходит это именно в тот период жизни, когда человек учится, приобретает профессиональные навыки, а также достигает расцвета профессиональной деятельности (, 2003).. Снижение остроты зрения ухудшает качество жизни пациентов, лимитирует молодых людей в выборе профессии, приводит к психологическим проблемам, ограничивает социальную адаптацию (, 2009).

В патогенетической основе кератоконуса ослабленные связи между молекулами коллагена и экстрацеллюлярного матрикса на фоне повышенной концентрации свободных радикалов в роговичной строме, что приводит к снижению биомеханической прочности ткани роговицы и клинически проявляется конусовидным выпячиванием (Gritchfield J. W., 1988; Wachler B., 2005; Dudakova L., 2013).

Впервые идею о возможности биомеханического и биохимического укрепления тканей роговицы высказал профессор T. Seiler в 1990 году. Суть метода заключена в эффекте фотополимеризации стромальных волокон под воздействием фоточувствительной субстанции (раствор рибофлавина) и ультрафиолетового воздействия (Seiler T, Spoerl E., Wollensak G., 1998). Для проникновения раствора фотосенсибилиатора в строму роговицы перед воздействием ультрафиолетом проводят предварительную деэпителизацию роговицы, что делает последнюю беззащитной перед инфекциями. Процедура кросслинкинга коллагена роговицы по стандартному протоколу противопоказана к применению при кератопахиметрии менее 400 нм (уже после предварительной деэпителизации). Поскольку прогрессирующее истончение центральных отделов роговицы является ключевым патогенетическим механизмом при кератэктазиях, роговицы с толщиной менее 400 нм (с эпителием), пораженные кератоконусом, далеко не редкость. Таким образом, данный критерий исключения, заметно сужает круг пациентов с начальным кератоконусом и другими кератэктазиями, которые могли бы быть пролечены с применением стандартного протокола кросслинкинга.

В настоящее время представляется актуальным усовершенствование стандартного протокола кросслинкинга в лечении кератоконуса для минимизации рисков, связанных со стандартным протоколом кросслинкинга, сокращению сроков послеоперационной реабилитации, расширения показаний к применению процедуры на роговицах с толщиной менее 400 нм. Социальная значимость и необходимость полноценной реабилитации пациентов молодого трудоспособного возраста подтверждают актуальность проблемы лечения начального кератоконуса.

Цель исследования. Патогенетическое обоснование метода кросслинкинга коллагена роговицы для лечения пациентов с начальным кератоконусом путем интрастромального введения раствора фотосенсибилизатора

Задачи исследования:

Патогенетически обосновать в эксперименте усовершенствованную методику кросслинкинга коллагена роговицы с интрастромальным введением раствора фотосенсибилизатора на роговицах с толщиной менее 400 нм Изучить в эксперименте морфо-функциональные особенности процесса кросслинкинга коллагена роговицы с интрастромальным введением раствора фотосенсибилизатора Провести исследование клинико-функционального состояния глаз пациентов с начальным кератоконусом в динамике после лечения с применением усовершенствованной методики коллагенового кросслинкинга на «тонких» роговицах (400 нм и менее) Провести сравнительную оценку методик кросслинкинга коллагена роговицы по стандартному протоколу с предварительной деэпителизацией и кросслинкинга коллагена роговицы с интрастромальным введением раствора фотосенсибилизатора

Научная новизна:

Применение интрастромальных инъекций раствора фотосенсибилизатора без предварительной деэпителизации роговицы в эксперименте приводило к сокращению сроков реабилитации, улучшению биомеханических свойств роговицы, стимулировало процессы перестройки клеточного состава стромы роговицы, вызывало увеличение диаметра коллагеновых волокон, способствовало укреплению связей между молекулами коллагена и протеогликана без сопутствующих воспалительных процессов. Продемонстрировано отсутствие повреждающих воздействий на глубжележащие структуры глаз (хрусталик, сетчатку) экспериментальных животных со средней толщиной роговиц 330±25 нм.

Наблюдение за пациентами с начальным кератоконусом в сроки до 24 месяцев включительно после применения усовершенствованной методики кросслинкинга коллагена роговицы показало, что применение интрастромальных инъекций позволяет избежать рисков, связанных с предварительной деэпителизацией роговицы, необходимой для проведения процедуры по стандартному протоколу. Кросслинкинг коллагена роговицы с применением интрастромальных инъекций раствора фотосенсибилизатора корригирует коническую деформацию роговицы, предотвращает прогрессирование начального кератоконуса при толщине роговиц 400 нм и менее, что значительно расширяет показания к применению кросслинкинга при начальном кератоконусе и других кератэктазиях.

Внедрения в практику.

Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения микрохирургии глаза № 2 Национального Госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (зав. отд. – д-р мед. наук ), а также в глазное отделение Бишкекского научно-исследовательского центра травматологии и ортопедии. По теме диссертации получен 1 патент Кыргызской Республики «Способ лечения кератоконуса» № 000 от 01.01.01 года.

Практическая значимость полученных результатов:

Разработанная методика фотомодификации роговицы с интрастромальным введением раствора фотосенсибилизатора позволяет не только избежать риски, связанные с деэпителизацией, но и проводить фотомодификацию роговиц толщиной 400 нм и менее Усовершенствованная методика позволяет добиться высоких функциональных результатов (повышение остроты зрения, стабилизация процесса) в раннем и позднем послеоперационных периодах.

Основные положения, выносимые на защиту:

Предложенная усовершенствованная методика фотомодификации роговицы с интрастромальным введением раствора фотосенсибилизатора в эксперименте показала улучшение биомеханических свойств роговичной ткани при отсутствии воспалительной реакции со стороны роговицы и глубжележащих структур. Сохранность собственного эпителия роговицы доказывает преимущество проведения кросслинкинга роговичного коллагена с интрастромальным введением раствора фотосенсибилизатора в сравнении с использованием стандартного протокола. Позволяет добиться быстрой реабилитации при сохранении патогенетической направленности процедуры фотомодификации. Применение фотомодификации роговицы с интрастромальным введением раствора фотосенсибилизатора позволяет добиться стабилизации процесса на ранних стадиях на основании оценки визометрии, рефрактометрии, топографии роговичной поверхности. Разработанная методика фотомодификации с интрастромальным введением раствора фотосенсибилизатора может проводиться на «тонких» роговицах (менее 400 нм).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на III Центрально-Азиатской конференции по офтальмологии с международным участием Кыргызстана, Ысык-Куль, 2011; научно-практической конференции «Инновационные технологии реабилитации больных с социально-значимой офтальмопатологией», Казахстан, Астана, 2011; научно-практическом международном семинаре «Офтальмохирургия сегодня», Бишкек, 2012; конференции «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана», Бишкек, 2012; на заседаниях общества офтальмологов, Бишкек, 2009–2012; на XXXI Congress of ESCRS (Конгресс Европейского Общества Катарактальной и Рефракционной Хирургии), Амстердам, Голландия, 2013.