к вопросу лечения беременныхс острой хирургической патологией брюшной полости
,,
Казахский национальный медицинский университет
им.
Кафедра хирургических болезней №3
Пролечено 89 больных с «острым животом» у беременных. Из них 77 с острым аппендицитом, 7 с ущемленной грыжей, 4 с желудочным кровотечением, 1 с эхинококкозом печени. Объём операций: аппендэктомия, грыжесечение, эхинококкэктомия печени. Родоразрешение у 4 больных с острым аппендицитом (5,2%). Согласованная тактика с акушер-гинекологами, преемственность в лечении «острого живота» у беременных позволили снизить преждевременное родоразрешение при остром аппендиците до 5,2%, предупредить материнскую летальность.
туберкулезді? д?ріге т?зімді т?рлеріне шалды??аннау?астарды емдеуді? тиімділігі
Ж?кті ?йелдердегі «жедел ішпен» 89 нау?ас емделді. Оны? ішінде 77-сі жедел аппендицит, 7 нау?ас ?ысыл?ан жары?, 4-і ас?азаннан ?ан кету, 1 нау?ас бауыр эхинококкозы. Жасал?ан операцияны? к?лемі: аппендэктомия, жары?ты кесу, бауыр эхинококкэктомиясы. 4 ж?кті ?йел жедел аппендицитпен бірге босандырыл?ан (5,2%). Акушер-гинекологтармен бірлесе отырып, ж?кті ?йелдердегі «жедел ішті» емдеудегі та?дал?ан тактика жедел аппендицит кезіндегі ерте босану к?рсеткішін 5,2% т?мендетуге м?мкіндік беріп, аналы? ?лім к?рсеткішін алын-алды.
ABOUT THE TREATMENT OF PREGNANT WOMEN WITH ACUTE SURGICAL ABDOMINAL PATHOLOGY
89 pregnant women with «acute abdomen» has been treated. Among 77 patients there were: 7 with hernia, 4 with gastric bleeding, 1 had liver ehynococcozys. Operations had been made: appendectomy, herniatomy, liver ehynicoccectomy. 4 women with acute appendicitis had been delivered (5,2%).
Coordinated work with obstetrician-gynecologists completed by continuity in the treatment of «acute abdomen» in pregnant women has helped to reduce premature delivery in acute appendicitis to 5.2% and prevent maternal mortality.
«Острый живот»- не редкость в акушерской практике. Операции по данному поводу производятся примерно у 0,2% беременных. Клинику «острого живота» могут обусловить как гинекологические, так и хирургические заболевания. Многообразие причин «острого живота» делают его диагностику достаточно сложной. Помимо повышенной опасности для матери остро протекающие заболевания брюшной полости неблагоприятно влияют на течение беременности, вызывая преждевременное её прерывание, гибель плода, смертность новорожденных. Подобные осложнения по данным разных авторов отмечаются у 5-7% женщин с острым аппендицитом, при распространённом перитоните гибель плода достигает 90%(4,5).
Клиника любых заболеваний при беременности та же, что и без наличия беременности. Симптомы обычно типичные в начальные сроки беременности, но могут быть стертыми в поздние сроки беременности и в родах. Это объясняется значительным изменением топографии органов брюшной полости, растяжением мышц передней брюшной стенки, изменением реактивности организма беременных.
Острый аппендицит (ОА) является самым частым из хирургических заболеваний органов брюшной полости, составляя при беременности около 90% всех случаев «острого живота» (3). Клиническое течение острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от его течения вне беременности, отличия возникают лишь во второй половине беременности.
При исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности, локальное напряжение мышц выражено слабо (1,2). При поздних сроках беременности, когда слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского. Часто отчётливо определяется симптом Бартомье-Михельсона. Симптом Щёткина легко определяется в первом триместре, сложнее определить его во второй половине беременности (5).
Температурная реакция выражена слабее, лейкоцитоз умеренный. В тех случаях, когда у беременных женщин возникают трудности, в диагностике острого аппендицита должны быть использованы неинвазивные дополнительные методы исследования - УЗИ. В I и II триместре беременности в диагностике может быть использована лапароскопия, В случае подтверждения диагноза или невозможности исключить острый аппендицит, необходима операция. В отношении обезболивания, - у беременных следует предпочесть общую анестезию. В первой половине беременности оптимален доступ Волковича-Дьяконова, во второй половине его модифицируют по принципу, чем больше срок беременности, тем выше разрез. К срединной лапаротомии прибегают в редких случаях сочетания острого аппендицита и акушерской патологии, требующей немедленного родоразрешения, а также при распространённом перитоните. Результаты лечения аппендицита существенно ухудшаются по мере позднего обращения, диагностики и отдаления операции от начала приступа (4). Летальность при остром аппендиците в последние годы не превышает 0,3% (Савельев B. C., 1986). У беременных она в 6-10 раз выше (1988).За рубежом летальность среди беременных с острым аппендицитом также достигает 2,5-3%.При перфоративном аппендиците летальность среди беременных возрастает в 10-30 раз (4).
По данным гинекологов, преждевременное прерывание
беременности после аппендэктомии наступило у 7,5% женщин, общая потеря плодов и новорожденных составила 3,9%. Невынашивание беременности при операциях во второй половине беременности встретилось в 11 раз чаще, чем при операциях, проведенных в первой половине беременности, при деструктивном аппендиците в 11 раз чаще, чем при простом (4).
Летальность при распространенном перитоните остаётся очень высокой и составляет, по данным различных авторов 23-55% для матери и 40-92% для плода. Академик B. C. Савельев подчёркивает, что вопрос об объёме и характере вмешательства при деструктивном аппендиците на фоне больших сроков
беременности следует решать совместно с акушером-гинекологом. Принцип хирургической тактики формируется следующим образом: максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности (3). В современных условиях при распространённом перитоните у беременных производят срединную лапаротомию, эвакуацию гноя, аппендэктомию, туалет брюшной полости, дренирование. При доношенной беременности ввиду неизбежности родов на фоне перитонита операцию начинают с кесарева сечения, затем аппендэктомию, небходимость в ампутации матки возникает при деструктивном её поражении.
За 2007-2010 гг. в клинике находилось 89 больных с «острым животом» в сочетании с беременностью. Из них 77 больных (87,5%) с острым аппендицитом, 7 с ущемленной грыжей, 4 больных с желудочным кровотечением и 1 с эхинококкозом печени.
Возраст поступивших был следующим: 18-20 лет -10 больных, 21-30 лет -70, 31-40 лет – 7, 41-42 года -2, что отображено в табл. 1.
Таблица 1 | |
Возраст больных | Количество больных |
18-20лет | 10 |
21-З0лет | 70 |
З1-40лет | 7 |
41-42лет | 2 |
Итого | 89 |
Сроки беременности: 3-12 недель у 21 больных, 13-20 недель у 24, 21-25 недель у 20, 26-35 недель у 24 больных.
За 2007-2010 гг. в клинике оперировано 2676 больных с острым аппендицитом, из них 77 в сочетании с беременностью(2,9%).
Больные поступили в клинику в следующие сроки заболевания: табл 2. Время от заболевания до поступления в стационар, в зависимости от формы отростка.
Таблица 2
Время | Простой | Флегмонозный | Гангренозный | Всего | |
До З часов | 1 | 3 | - | 4 | 45 |
4-6 часов | 5 | 8 | - | 13 | |
7-12 ч | 3 | 24 | 1 | 18 | |
13-24 ч | 3 | 10 | 2 | 15 | 32 |
1-2 суток | 3 | 4 | - | 7 | |
> 2 сут, до 4сут. | 3 | 2 | 5 | 10 | |
Всего | 18 | 51 | 8 | 77 |
Из таблицы видно, что госпитализация после суток составила 17 человек (22,1%). Основная причина поздней госпитализации
позднее обращение беременных за врачебной помощью.
Местный перитонит был у 29 (37,6%) больных: у одной больной - с простой формой аппендицита, у 23 - с флегмонозным аппендицитом, у 5 - с гангренозным и 2 - с развитием периаппендикулярного абсцесса.
Дренирование брюшной полости при перитоните: табл. 3
Таблица 3
Форма воспаления отростка | Всего больных | Дренирование бр. полости | Местный перитонит | Периап пендикулярный абсцесс | Дренирование и тампонирование бр. полости |
простой | 18 | 2 | 1 | - | - |
флегмонозный | 51 | 8 | 23 | - | - |
гангренозный | 8 | 10 | 5 | 2 | - |
Всего | 77 | 20 | 29 | 2 | 2 |
Выпота в брюшной полости было от 10-70 мл, в основном - 30-50мл, серозного характера - у 22 больных, местный гнойный перитонит - у 7. При посеве: в 11 случаях роста нет, в 7 случаях высеялся стафилококк, и в 2 кишечная палочка, чувствительность к цефазолину, цефтриаксону, амоксиклаву. Интересны данные сопоставления клинических и гистологических диагнозов: из 8 гангренозных червеобразных отростков биопсия дала 3 флегмонозных, из 51 флегмонозных - простые по данным биопсии у 28, что в итоге даёт превалирование простой формы аппендицита у беременных (59,7%).
Симптом Щёткина-Блюмберга был положителен только у 21 больных (27,3%), у 2 больных при простой форме, у 14 при флегмонозном и 5 при гангренозном аппендиците.
УЗИ брюшной полости у больных с ОА и беременностью выполнено 50 больным: 13 при простом аппендиците, 29 при флегмонозном и 8 при гангренозном, выявлена угроза прерывания беременности у 19 больных (24,7%). Количество лейкоцитов в крови было увеличено от 10х109/л до 15х109/л.: при простом у 11 больных, флегмонозном у 34 и при гангрене червеобразного отростка от 10 х109/л до 20х109/л. у 7 больных.
Симультанных операций сделана 1: аппендэктомия и
кистомэктомия. Из сопутствующих заболеваний, при сочетании аппендицита с беременностью, превалировала патология почек, а именно, хронический пиелонефрит у 6 больных. Релапаротомия выполнена в 1 случае у больной с острым флегмонозным аппендицитом, беременностью 32-33 недели, хроническим
пиелонефритом по поводу распространённого послеоперационного перитонита с благоприятным исходом.
Родоразрешение также было произведено у 4 больных с
деструктивным аппендицитом, перитонитом, которых перевели в перинатальный центр, у 2 больных с флегмонозным, у 2 с гангренозным аппендицитом. Итого, родоразрешение было у 4 наших больных, что составляет 5,2%. Летальности после аппендэктомии у нас не было.
С ущемлением грыжи передней стенки живота наблюдалось 7 беременных со сроком 16-32 недели, из них с ущемлением паховой грыжи -3, ущемлением грыжи белой линии живота – 2, ущемлением послеоперационной вентральной грыжи – 2. Произведены операции: грыжесечение под местной анестезией у 5 беременных, у 2х под общим обезболиванием с послеоперационной вентральной грыжей.
4 больных со сроком 16-32 недели беременности наблюдались с клиникой желудочного кровотечения легкой степени: с диагнозом эрозивный гастрит – 2 и синдромом Мэллори-Вейса – 2. Все 4 больных велись консервативно, проводилась противоязвенная, гемостатическая терапия.
1 больная наблюдалась с диагнозом: эхинококкоз правой доли печени, осложненный перфорацией в брюшную полость и распространенным перитонитом. Беременность 5-6 недель. Произведена эхинококкэктомия, санация, дренирование брюшной полости, выписана с выздоровлением на 14 сутки. Преждевременного родоразрешения и летальности у этих больных удалось избежать.
Выводы:
Дифференцированный подход в определении показаний к оперативному вмешательству, применение неинвазивных диагностических исследований, решение тактики ведения беременных после аппендэктомии совместно с гинекологами позволили снизить преждевременное родоразрешение до 5,2%.
Результаты хирургического лечения у беременных зависят от сроков поступления больных с острой хирургической патологией живота, наличия осложнённого течения аппендицита - перитонитом, сопутствующей патологии, своевременной диагностики и выполнения адекватного оперативного вмешательства.
Согласованная тактика с акушерами-гинекологами, преемственность в лечении «острого живота» у беременных позволили предупредить материнскую летальность.
Литература
1. «Клиника и лечение острого аппендицита» Л., 1972.- С. 306-322.
2. и др. «Острый аппендицит» М., 2002.- С. 45-48.
3. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости под редакцией М., 2004.- С. 199-204.
4. , «Острый живот» в акушерстве. В книге «Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике» под редакцией . СПб.1993.- С. 224-259.
5. «Неотложная помощь при экстрагенитальной патологии у беременных» М., 2001.- С. 35-55.
6. , , «Алгоритм диагностики и лечения острого аппендицита у беременных». Научно-практический журнал «Хирургия. Морфология. Лимфология» Том 6 №11 2009г. С.76-77 г. Бишкек.
