Опись

документов, принятых для предоставления государственной услуги по аттестации, аттестационной комиссией группы регистрационной и экзаменационной работы

ФКУ «Центр ГИМС МЧС России по Новгородской области»

от ____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)


Наименование документа

Количество листов

Отметка об изъятии

Заявление

Копия документа, удостоверяющего личность

Личная карточка судоводителя

Медицинская справка: серия ________ № ___________, выдана ___________________________________, «___»________ 20 ___ г.  (наименование медицинского учреждения) 

Удостоверение: серия ________ № ___________, выдано ___________________________________, «___»________ 20 ___ г.  (наименование подразделения ГИМС МЧС России) 

Фото (3х4, матовое, цветное)

Иной документ: ___________________________________________

_________________________________________________________

Документы согласно описи принял: ______________________  / ________________________________

  (подпись должностного лица)  (инициалы, фамилия должностного лица) 

  «___»________ 20 ___ г. 

  М. П.

Документы согласно описи возвращены: ______________________  / ___________________________

  (подпись заявителя)  (инициалы, фамилия заявителя) 

  «___»________ 20 ___ г.