Регламент Регионального удостоверяющего центра Амурской области (стр. 14 )

Я,

(фамилия, имя, отчество)

(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

(адрес, контактные телефоны и e-mail)

прошу зарегистрировать меня в Реестре удостоверяющего центра государственного бюджетного учреждения Амурской области «Центр информационных технологий Амурской области» (далее – УЦ ГБУ ЦИТ), наделить полномочиями зарегистрированного пользователя УЦ ГБУ ЦИТ и изготовить сертификат ключа подписи в соответствии с указанными в настоящем заявлении идентификационными данными:

Common Name (CN): Фамилия Имя Отчество: Locality (L): название населенного пункта, где зарегистрирована организация: State (S): субъект Российской Федерации, где зарегистрирована организация: Email (E): адрес электронной почты: Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

-

-

-

/
(подпись)	(ФИО)

Дополнительные сведения (при необходимости) ИНН пользователя:

Даю согласие на обработку и распространение вышеуказанных идентификационных данных в качестве общедоступных персональных данных оператору ГБУ ЦИТ АО для использования в сертификате открытого ключа ЭЦП на срок, необходимый для проверки ЭЦП в документах, подписанных этим сертификатом.

Прошу предоставить услугу удаленного управления сертификатом ключа подписи с аутентификацией пользователя РУЦ АО по кодовой фразе. С рисками, возникающими при пользовании данной услугой ознакомлен и согласен нести за них ответственность.

Кодовая фраза: _______________________________________________________

[ ] Изготовление ключей подписей сотрудником РУЦ АО

[ ] Изготовление ключей подписей заявителем

Использование сертификата ключа подписи (отметить необходимые):

1.	Пользователь СЭД «Дело»
2.	Пользователь СЭД «Карма»

«___» _______________ 201_ г.

/ (подпись пользователя) (ФИО)

(заполняется сотрудником ГБУ ЦИТ АО)

Данное заявление зарегистрировано в реестре РУЦ АО. Регистрационный № __________________ от «____» _________________ 201_г. Зарегистрировал: _____________________/_________________________

(подпись)        (ФИО)

Приложение . Форма доверенности на право действовать от имени юридического лица

Доверенность

г. Благовещенск                                                 «___» _______________ 201_ г.

(полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице

(должность)

(фамилия, имя, отчество)

действующего на основании

уполномочивает

(фамилия, имя, отчество)

(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

выступать в роли пользователя удостоверяющего центра государственного бюджетного учреждения Амурской области «Центр информационных технологий Амурской области» (далее УЦ ГБУ ЦИТ АО) и осуществлять действия в рамках Регламента УЦ ГБУ ЦИТ АО.

Представитель наделяется правом расписываться в соответствующих документах для исполнения поручений, определенных настоящей Доверенностью.

Настоящая доверенность действительна по «___» _____________ 201__г. без права передоверия.

Собственноручную подпись

/ (подпись доверенного лица) (ФИО)

удостоверяю.

(должность руководителя)	(подпись)	(ФИО)
М. П.

Приложение . Форма доверенности уполномоченного лица юридического лица

Доверенность

г. Благовещенск                                                 «___» _______________ 201_ г.

Я,

(фамилия, имя, отчество)

(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

Настоящим доверяю

(фамилия, имя, отчество)

(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

Предоставить в удостоверяющий центр государственного бюджетного учреждения Амурской области «Центр информационных технологий Амурской области» (далее – УЦ ГБУ ЦИТ АО) необходимые документы, определенные Регламентом УЦ ГБУ ЦИТ АО для регистрации своего полномочного представителя - пользователя УЦ ГБУ ЦИТ АО.

Представитель наделяется правом расписываться в соответствующих документах для исполнения поручений, определенных настоящей доверенностью.

Настоящая доверенность действительна по «___» _____________ 201__г. без права передоверия.

/
(подпись доверителя)	(ФИО)

Собственноручную подпись

/ (подпись представителя) (ФИО)

удостоверяю.

(должность руководителя)	(подпись)	(ФИО)
М. П.

Приложение . Форма доверенности уполномоченного лица физического лица

Доверенность

г. Благовещенск                                                 «___» _______________ 201_ г.

Я,

(фамилия, имя, отчество)

(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

Настоящим доверяю

(фамилия, имя, отчество)

(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

Предоставить в удостоверяющий центр государственного бюджетного учреждения Амурской области «Центр информационных технологий Амурской области» (далее – УЦ ГБУ ЦИТ АО) необходимые документы, определенные Регламентом УЦ ГБУ ЦИТ АО для моей регистрации в УЦ ГБУ ЦИТ АО.

Представитель наделяется правом расписываться в соответствующих документах для исполнения поручений, определенных настоящей Доверенностью.

Настоящая доверенность действительна по «___» _____________ 201__г. без права передоверия.

/
(подпись доверителя)	(ФИО)
Собственноручную подпись	/ (подпись представителя) (ФИО)	удостоверяю.

Приложение . Заявление на аннулирование СКП для юридических лиц

Руководителю ГБУ «Центр информационных технологий Амурской области»

От Тел:

Заявление на аннулирование (отзыв) сертификата ключа подписи пользователя удостоверяющего центра государственного бюджетного учреждения Амурской области «Центр информационных технологий Амурской области»