Технологическая схема предоставления государственной услуги Министерством труда и социальной защиты Чувашской Республики «Исполняет функции организатора по назначению и выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком гражданам, не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в том числе обучающимся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях, образовательных организациях высшего образования, образовательных организациях дополнительного профессионального образования и научных организациях» (стр. 5 )

заявление и другие документы гражданина (гражданки)______________________________

_____________________________________________________________________________

№________________________
Рег. номер заявления
Принял (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
Дата	Подпись специалиста

Приложение

к технологической схеме предоставления государственной услуги Министерством труда и социальной защиты Чувашской Республики «Исполняет функции организатора по назначению и выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком гражданам, не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в том числе обучающимся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях, образовательных организациях высшего образования, образовательных организациях дополнительного профессионального образования и научных организациях»

Образец

В отдел социальной защиты населения Калининского района

(наименование структурного подразделения Центра)
КУ Чувашской Республики «Центр предоставления мер социальной поддержки» Минтруда Чувашии

от гражданина (ки), Ивановой Альбины Николаевны______

(фамилия, имя, отчество – последнее при наличии, указываются без сокращений)

документ, удостоверяющий личность:

__паспорт____________________

серия_9714______№ ___382451

дата выдачи_____28.04.2015________

выдан ________________________________
_Ленинским Р Чебоксары ___________________________________

Место регистрации г. Чебоксары, пр. Мира,

Место проживания г. Чебоксары, пр. Мира,

Номер контактного телефона
____8-952-952-52 52__

законный представитель, доверенное лицо (при  обращении от имени граждан, имеющих право на пособие) _____________________________________

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество – последнее при наличии, указываются без сокращений)

документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________

серия_______№ _______________________

дата выдачи___________________________

выдан ________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Место регистрации________________________
__________________________________________________________________________________

Место проживания ________________________
__________________________________________________________________________________

Номер контактного телефона _________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении  единовременного пособия при рождении ребенка

  ежемесячного пособия по уходу за ребенком

(ненужное зачеркнуть)

Я, _________________________,
  (фамилия, имя, отчество – последнее при наличии)

прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка

  ежемесячное пособие по уходу за ребенком

(ненужное зачеркнуть)

на:

1.__Иванова Игоря Петровича_____________________

2.____________________________________________________________________________

3.____________________________________________________________________________

Единовременное пособие при рождении ребенка, ежемесячное пособие по уходу за ребенком (ненужное зачеркнуть)  прошу перечислять

(выбрать нужное):

на счет №___428105852100005428563_________________________,

открытый в ___ПАО Сбербанк России_______________________________________________

БИК_______________________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

КПП______________________________________________________________________

через отделение почтовой связи

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» даю свое согласие        _ отдел социальной защиты населения Калининского района

(наименование отдела

_____________________________________________________________________

КУ «Центр предоставления мер социальной поддержки» Минтруда Чувашии)

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления единовременного пособия при рождении ребенка, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона «О персональных данных», со сведениями, представленными мной для предоставления единовременного пособия при рождении ребенка. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано мной путем подачи письменного заявления в        _ отдел социальной защиты населения Калининского района

(наименование отдела

_____________________________________________________________________

КУ «Центр предоставления мер социальной поддержки» Минтруда Чувашии)

В случае возникновения изменений обязуюсь в течение 14 дней сообщить о них. Об ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден (предупреждена). Против проверки представленных мною сведений и документов не возражаю.

№ п/п	Перечень представленных документов в количестве шт., в том числе:	Количество (шт.)
1.	Свидетельство о рождении Иванова Игоря Петровича, копия	1 шт.
2.	Выписка из трудовой книжки с последнего места работы	1 шт.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

17.05.2017	ПОДПИСЬ
Дата	Подпись, расшифровка

_________________________________________________________________________________

линия отреза

№ п/п	Перечень представленных документов в количестве шт., в том числе:	Количество (шт.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Расписка-уведомление

заявление и другие документы гражданина (гражданки)______________________________

____Ивановой Альбины Николаевны__________________________________________

№______17523__________________
Рег. номер заявления
Принял (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
Дата	Подпись специалиста
17.05.2017	ПОДПИСЬ