Требование эмитента на списание размещаемых эмиссионных ценных бумаг

www.vtbreg.com [phone]

ТРЕБОВАНИЕ ЭМИТЕНТА НА СПИСАНИЕ РАЗМЕЩАЕМЫХ ЭМИССИОННЫХ ЦЕННЫХ БУМАГ

Вх. №	Вх. №
Дата	Дата	Дата
Принял	Принял	Исполнил

  1.Настоящим Эмитент поручает Регистратору осуществить размещение ценных бумаг на счет зарегистрированного лица, приобретающего ценные бумаги

Эмиссионный счет эмитента
Полное наименование эмитента
Наименование документа (вид)
Серия, номер (ОГРН)	Дата выдачи
Наименование органа, осуществившего выдачу/регистрацию документа

  2. Данные об уполномоченном представителе эмитента:

Ф. И.О.
Наименование документа (вид)
Серия, номер	Дата выдачи
Наименование органа, осуществившего выдачу документа	Код подразделения
Основание полномочий
3. Лицо, на счет которого зачисляются ценные бумаги	№ лицевого счета
владелец	номинальный держатель	доверительный управляющий	номинальный держатель центральный депозитарий
Ф. И.О. / Полное наименование:
Наименование документа (вид)
Серия, номер (ОГРН)	Дата выдачи
Наименование органа, осуществившего выдачу/регистрацию документа	Код подразделения

  4. Размещаемые эмиссионные ценные бумаги:

Вид	категория (тип)	гос. рег. номер выпуска ценных бумаг
(акции/облигации)	(обыкновенные/привилегированные)
не обременены обязательствами	обременены обязательствами (вид обременения, основание обременения):
Количество  ____________________(_____________________________________________________________________) шт.
(прописью)
Цена сделки ____________________(_____________________________________________________________________) руб.
(прописью)
Основания передачи ценных бумаг:
(наименование и реквизиты договоров и/или других документов)
Референс (уникальный идентификационный номер):
Наименование владельца или доверительного управляющего:
Способ размещения ценных бумаг:

  5. Данные о Выгодоприобретателе

клиент действует к собственной выгоде

клиент действует к выгоде другого лица Заполнить бланк: «Сведения о клиенте, бенефициарном владельце, выгодоприобретателе клиента юридического лица»

Подпись уполномоченного представителя эмитента

________________/___________________ / (подпись  М. П.  Ф. И.О.)

подпись совершена в присутствии работника АО ВТБ Регистратор _______________________________________________________________ (ФИО, подпись работника АО ВТБ Регистратор)