Жалобы:______________________________________________________________________

Поведение: (напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, сонлив, заторможен)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Настроение: (неустойчивое, резко меняется то веселого состояния до подавленного, благодушное, повышенное с неудержимой смешливостью, тревожное)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние сознания: (ориентировка в месте, времени, собственной личности)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Речевая способность: (связанность изложения, нарушения артикуляции,  смазанность речи, замедленная, несвязная, повышенная говорливость, неудержимое  желание общаться)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вегето-сосудистые реакции: (состояние кожных покровов, слизистых языка, глаз. Потливость, бледность,  покраснение кожи, сухость слизистых, слюнотечение)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Дыхание: (учащенное, замедленное) ЧДД______________ЧСС______________

Температура тела _______________АД________________мм. рт. ст.

Зрачки: (сужены, расширены, реакция зрачков на свет)

______________________________________________________________________________

Нистагм_______________________________________________________________________

Мимика: (вялая, оживлена, гротескная)

______________________________________________________________________________

Походка: (ровная, шатающаяся)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В позе Ромберга (устойчив, пошатывается, падает)__________________________________

Дрожание век, языка, пальцев рук ________________________________________________

Запах алкоголя изо рта__________________________________________________________

Сведения об употреблении психоактивного вещества (со слов)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Другие данные медицинских осмотров или представленных документов:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата: «____»__________________200__г.______ч.______мин.

Место составления:______________________________________________

Подписи:  Должность ____________________________  (_____________)

  Должность ____________________________  (_____________)

  Должность ____________________________  (_____________)

Приложение 5

к алгоритму действий  по выявлению потребления

наркотических средств или психотропных веществ

без назначения врача либо новых потенциально

опасных психоактивных веществ обучающимися

образовательных организаций

и проведению с ними профилактической работы

Индивидуальная карта

обучающегося, состоящего на учете в наркопосте (кабинете профилактики)

ФИО ____________________________________________________

Класс (группа) ________________________________________________________

Причина постановки на учет _________________________________________

Дата постановки _______________________________________________________

Состоял ли ранее на учете в наркопосте (кабинете профилактики)___________________

Причина(ы)  постановки в прошедшие периоды _______________________________________

Краткая характерисктика: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Успеваемость _______________________________________________________

Наблюдались ли отклонения в поведении ______________________________________

Наблюдаются ли трудности социализации / социальной адаптации (перечислить) ____________________________________________________________________________________________

Состоит ли на учете в КДН, ПДН ________________________________

Если да, то с какого времени ______________________________________

Если да, то какова причина постановки ___________________________________________________

Состав семьи (выбрать):

Полная

Одна мама

Один папа

Опекаемый

Воспитанник детского дома (интерната, СРЦ)

Другое (указать)_____________________________

Материальный уровень семьи (приблизительная оценка, выбрать):

Высокий

Выше среднего

Средний

Ниже среднего

Низкий

Другое (указать) ___________________________________

Состоит ли семья на учете в КДН, ПДН ________________________

Участие членов семьи в родительских собраниях _______________________________________

Проведенная профилактическая работа:

Диагностическая работа (заполняется педагогом-психологом, социальным педагогом):

Применяемые диагностики _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результаты входящих диагностик _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Результаты повторных диагностик _____________________________________________________________________________

Проведено коррекционных занятий ______________________

Проведено консультаций __________________________________

Количество тренингов, в которых обучающийся принимал участие ___________________________________________________

Применяемые профилактические образовательные программы (перечислить с указанием периода прохождения) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результативность проводимых профилактических мероприятий _____________________________________________________________________________

Занятость в  мероприятиях ____________________________________________________

Дополнительная внеурочная занятость __________________________________________________

Участие в спортивных и оздоровительных мероприятиях

_____________________________________________________________________________

Рассматривался ли на Совете профилактики наркопоста, кабинета профилактики  (с указанием даты и номера протокол)

_____________________________________________________________________________

Принятое решение________________________________________________________

Рекомендации ПМПК______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выполнение решений и рекомендаций__________________________________________________________

ФИО куратора______________________________________________________________________________

Работа с семьей:

Участие семьи в Совете профилактики наркопоста, кабинета профилактики ___________________________________________

Работа педагога-психолога и социального педагога с родителями (законными представителями) (перечислить с указанием дат)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Участие членов семьи в общешкольных профилактических, спортивных, оздоровительных мероприятиях (указать названия и даты)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Участие родителей/законных представителей в тренингах, обучающих семинарах и проч. (с указанием названий и дат) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Иные сведения_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата снятия обучающегося с учета____________________

Протокол заседания СПН (номер, дата)__________________________

Приложение 6

к алгоритму действий по выявлению потребления

наркотических средств или психотропных веществ

без назначения врача либо новых потенциально

опасных психоактивных веществ обучающимися

образовательных организаций

и проведению с ними профилактической работы

Перечень комиссий по делам несовершеннолетних и защите их прав

муниципальных образований Иркутской области


№

п/п

Наименование муниципального образования

Адрес

КДН и ЗП МО

Телефоны

КДН и ЗП МО

1.

Город Братск

1.1.

Центральная КДН и ЗП

665708, г. Братск,
ул. Подбельского, д. 26

(3953) 41-06-20

1.2.

Падунская КДН и ЗП № 1

665702, г. Братск,
ул. Гидростроителей,
д. 49а

(3953) 349-753

1.3.

Падунская КДН и ЗП № 2

665776, г. Братск,
ул. Центральная, д. 25

(3953) 349-789

2.

Город Иркутск

2.1.

Ленинский округ

664002, г. Иркутск,
ул. Маршала Говорова, д. 3

(3952) 52-02-19

2.2.

Октябрьский округ

664011, г. Иркутск,
ул. Декабрьских событий, д. 27

(3952) 52-02-72

2.3.

Правобережный округ

664025, г. Иркутск,
ул. Марата, д. 14

(3952) 52-03-94

2.4.

Свердловский округ

664005, г. Иркутск,
ул. Терешковой, д. 24

(3952) 52-03-65

Муниципальные районы и городские округа

3.

Аларский район

669452, п. Кутулик,
ул. Советская, д. 49

(39564) 37-6-33

4.

Ангарский

городской округ

665830, г. Ангарск,
86 квартал, д. 14а

(3955) 52-05-08

(3955) 53-29-44

5.

Балаганский район

666391, п. Балаганск,
ул. Ангарская, д. 91

(39548) 50-1-26

6.

Баяндаевский район

669120, с. Баяндай,
ул. Бутунаева, д. 2

(39537) 9-14-19

7.

город Бодайбо и район

666904, г. Бодайбо,
ул. Урицкого, д. 33

(39561) 5-28-29

8.

Боханский район

669311, п. Бохан,
ул. Ленина, д. 83

(39538) 25-5-14

9.

Братский район

665717, г. Братск,
ул. Комсомольская, д. 28а

(3953) 45-94-14

10.

Жигаловский район

666402, п. Жигалово,
ул. Советская, д. 25

(39551) 3-15-83

11.

Заларинский район

666322, п. Залари,
ул. Ленина, д. 103

(39552) 2-31-86

12.

Зиминское городское муниципальное образование

665390, г. Зима,
ул. Ленина, д. 5

(39554) 3-11-28

13.

Зиминское районное муниципальное образование

665390, г. Зима,
ул. Ленина, д. 5

(39554) 3-11-26

14.

Иркутское районное муниципальное образование

664001, г. Иркутск,
ул. Карла Маркса, д. 40

(3952) 33-96-03

15.

Казачинско-Ленский район

666511, с. Казачинское,
ул. Ленина, д. 10

(39562) 2-12-31

16.

Катангский район

666610, с. Ербогачен,
ул. Комсомольская, д. 6

(39560) 21-3-67

17.

Качугский район

666203, р. п. Качуг,
ул. Каландарашвили, д. 29

(39540) 31-5-73

18.

Киренский район

666703, г. Киренск,
ул. Красноармейская, д. 5

(39568) 4-32-86

19.

Куйтунский район

665302, р. п. Куйтун,
ул. Карла Маркса, д. 18

(39536) 5-12-37

20.

Мамско-Чуйский район

666811, р. п. Мама,
ул. Советская, д. 10

(39569) 2-13-54

21.

Нижнеилимский район

665653, г. Железногорск-Илимский, квартал 8, д. 20

(39566) 3-11-85

22.

Нижнеудинский район

665106, г. Нижнеудинск,
ул. Октябрьская, д. 1

(39557) 7-03-61

(39557) 7-02-97

23.

Нукутский район

669401, п. Новонукутский, ул. Ленина, д. 26

(39549) 2-11-82

24.

Ольхонское районное муниципальное образование

666130, с. Еланцы,
ул. Пенкальского, д. 14,
Дом Советов

(39558) 52-4-71

25.

Осинский район

669200, с. Оса,
ул. Свердлова, д. 59

(39539) 31-6-74

26.

город Саянск

666304, г. Саянск,
м/р «Олимпийский», д. 30

(39553) 5-81-55

27.

город Свирск

665420, г. Свирск,
ул. Ленина, д. 33

(39573) 2-32-51

28.

Слюдянский район

665904, г. Слюдянка,
ул. Ржанова, д. 2 (для почтовых отправлений),

г. Слюдянка, ул. Ленина,
д. 110 (фактический адрес)

(39544) 5-14-26

29.

Тайшетский район

665008, г. Тайшет,
ул. Шевченко, д. 6

(39563) 2-34-71

30.

город Тулун

665268, г. Тулун,
ул. Ленина, д. 99 (для почтовых отправлений),

(фактический адрес)

(39530) 2-13-77

31.

Тулунский район

665268, г. Тулун,
ул. Ленина, д. 75 (для почтовых отправлений),

665253, г. Тулун, м-он «Угольщиков», д. 34 (фактический адрес)

(39530) 2-50-00

32.

город Усолье-Сибирское

665452, г. Усолье-Сибирское, ул. Ватутина, д. 10 (для почтовых отправлений),

г. Усолье-Сибирское,
ул. Б. Хмельницкого, д. 30

(39543) 6-27-50

33.

Усольское районное муниципальное образование

665452, г. Усолье-Сибирское, ул. Свердлова, д. 1

(39543) 6-77-27

34.

город Усть-Илимск

666683, г. Усть-Илимск,
ул. Героев Труда, д. 38

(39535) 9-81-91

35.

Усть-Илимский район

666671, г. Усть-Илимск,
ул. Комсомольская, д. 9 (для почтовых отправлений),

г. Усть-Илимск,
ул. Комсомольская, д. 11 (фактический адрес)

(39535) 7-42-56

36.

Усть-Кутское муниципальное образование

666793 г. Усть-Кут,
ул. Халтурина, д. 52

(39565) 5-88-23

37.

Усть-Удинский район

666352, п. Усть-Уда,
ул. Комсомольская, д. 19

(39545) 31-4-74

38.

город Черемхово

665415, г. Черемхово,
ул. Ференца Патаки, д. 8

(39546) 5-09-24

39.

Черемховское районное муниципальное образование

665413, г. Черемхово,
ул. Куйбышева, д. 20 (для почтовых отправлений),
г. Черемхово,
ул. Декабрьских Событий, д. 5а (фактический адрес)

(39546) 5-63-67

40.

Чунское районное муниципальное образование

665540, р. п. Чунский,
ул. Свердлова, д. 5

(39567) 2-03-19

41.

Шелеховский район

666034, г. Шелехов,
20 квартал, д. 84

(39550) 4-44-28

42.

Эхирит-Булагатский район

669001, п. Усть-Ордынский,
ул. Балтахинова, д. 20

(39541) 3-16-97


Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4