улучшилось______________________________________________________________________
без изменений____________________________________________________________________
Вес________ (кг)
АД, ЧСС исходно( сидя)______________________________________________________
АД, ЧСС через 7 минут в горизонтальном положении____________________________
АД, ЧСС в течение 1-й _____________________и 3-й____________________ минут после перехода в вертикальное положение
Общий осмотр:
Динамометрия | 1-я попытка | 2-я попытка |
Правая рука | ||
Левая рука |
Способность удерживать равновесие (сек)______________
Тест встань и иди (сек) ____________________________
Денсито- метрия | Дата проведения (__/__/___) | Правая рука | муж 43,3-59,9 |
жен 27,5-37,9 | |||
Левая рука | муж 43,3-59,9 | ||
жен 27,5-37,9 |
Результаты дополнительных методов исследований и консультаций:
Соблюдение рекомендаций гериатра:
Проводимая лекарственная терапия:
Рекомендации:
Приложение 1к Карте КГО
Тест рисования часов
Общий балл |
Приложение 2 к Карте КГО
Опросник для оценки зрения у пожилых людей
Трудно лиВам из-за плохого зрения (или даже в очках, если Вы ими пользуетесь): | да | нет |
Принимать пищу | ||
Узнавать ваши лекаства и читать этикетки | ||
Одеваться и не пропускать петельки на застежках и пуговицах | ||
Причесываться, бриться и умываться | ||
Пересчитывать деньги и получать пенсию | ||
Узнавать людей на другой стороне улицы или поблизости | ||
Не натыкаться на вещи, когда ходите на улице | ||
Находить дорогу домой, когда возвращаетесь из магазина или с почты | ||
Читать обычный газетный шрифт | ||
Какие приспособления для улучшения зрения Вы изпользуете: | ||
Очки | ||
Контактные линзы | ||
Увеличительное стекло или лупу | ||
Карманный фонарик | ||
Специальные книги с крупным шрифтом | ||
Трафареты для слабовидящих | ||
ИТОГО: | ||
<5 «да» - удовлетворительно | ||
≥5 «да» - неудовлетворительно |
Интепретация результатов данного опросника качественная, Она позволяет определить индивидуальные проблемы пожилого человека, связанные со зрением.
Приложение 3 к Карте КГО
Тест на шепотную речь
Задание | Результат |
Исследуемый становится позади испытуемого на расстоянии 6 метров и произносит три слова. Просит испытуемого повторить. Если пациент не слышит, исследователь сокращает расстояние до 5,6,4,3,2,1 метра последовательно, определяя расстояние, с которого пациент может правильно воспроизвести слова, сказанные исследователем. | Средн. степени ≥1м |
Сильной степени<1 м |
Список слов для шепотной аудиометрии
Высокие и средние частоты | Низкие частоты | ||
Пять | Еще | Год | Волк |
Час | Желчь | Труд | Дым |
Приложение4 к Карте КГО
Оценка степени способности к передвижению
(«Functional mobility assessment in elderly patients»)
Параметр | Ответы в баллах | Результат |
Общая устойчивость | ||
При попытке встать | 0-грубое нарушение 1 - умеренное нарушение 2 - норма | |
После вставания | 0-грубое нарушение 1 - умеренное нарушение 2 - норма | |
Длительность стояния | 0-грубое нарушение 1 - умеренное нарушение 2 - норма | |
При вставании из положения лежа | 0-грубое нарушение 1 - умеренное нарушение 2 - норма | |
При толчке в грудь | 0-грубое нарушение 1 - умеренное нарушение 2 - норма | |
При стоянии с закрытыми глазами | 0-грубое нарушение 1 - умеренное нарушение 2 - норма | |
Переступание при повороте | 0-грубое нарушение 1 - умеренное нарушение 2 - норма | |
Устойчивость при повороте | 0-грубое нарушение 1 - умеренное нарушение 2 - норма | |
При стоянии на правой ноге | 0-грубое нарушение 1 - умеренное нарушение 2 - норма | |
При стоянии на левой ноге | 0-грубое нарушение 1 - умеренное нарушение 2 - норма | |
При наклонах назад | 0-грубое нарушение 1 - умеренное нарушение 2 - норма | |
При дотягивании вверх | 0-грубое нарушение 1 - умеренное нарушение 2 - норма | |
Общее число баллов | ||
Характеристика параметров ходьбы | ||
Начало движения | 0-грубое нарушение 1 - умеренное нарушение 2 - норма | |
Симметричность шага | 0-грубое нарушение 1 - умеренное нарушение 2 - норма | |
Непрерывность ходьбы | 0-грубое нарушение 1 - умеренное нарушение 2 - норма | |
Длина шага (левая нога) | 0-грубое нарушение 1 - умеренное нарушение 2 - норма | |
Длина шага (правая нога) | 0-грубое нарушение 1 - умеренное нарушение 2 - норма | |
Отклонение от линии движения | 0-грубое нарушение 1 - умеренное нарушение 2 - норма | |
Степень покачивания туловища | 0-грубое нарушение 1 - умеренное нарушение 2 - норма | |
Повороты при ходьбе | 0-грубое нарушение 1 - умеренное нарушение 2 - норма | |
Произвольное увеличение скорости | 0-грубое нарушение 1 - умеренное нарушение 2 - норма | |
Высота шага (правая нога) | 0-грубое нарушение 1 - умеренное нарушение 2 - норма | |
Высота шага (левая нога) | 0-грубое нарушение 1 - умеренное нарушение 2 - норма | |
Общее число баллов | ||
ИТОГО |
Приложение 5 к Карте КГО
Краткая шкала оценки питания
«Mini nutritional assessment» (MNA)
Параметр | Оценка в баллах | Результат |
Первая часть | ||
Снизилось ли за последние 3 месяца количество пищи, которое вы съедаете, из-за потери аппетита, проблем с пищеварением, из-за сложностей при пережевывании и глотании? | 0=серъезноеснижение количества съедаемой пищи 1= умеренное снижение кол-ва съедаемой пищи; 2= нет снижения количества съедаемой пищи | |
Потеря массы тела за последние 3 месяца | 0=более 2 кг 1= не знаю; 2=потеря массы тела от 1 до 2 кг 3=нет потери массы тела | |
Подвижность | 0 = прикован к кровати; 1=способен вставать с кровати, но не выходит из дома; 2=выходит из дома | |
Острое заболевание (психологический стресс) за последние 3 месяца | 0=да; 2=нет | |
Психоневрологические проблемы | 0= тяжелая депрессия, деменция; 1= умеренное нарушение памяти, умеренная депрессия; 2=нет нейропсихологических проблем | |
Индекс массы тела | 0= меньше 19; 1=19-21; 2=21-23; 3=23 и выше | |
Всего баллов 1 части | ||
Вторая часть | ||
Живет дома (не в доме престарелых или больнице) | 0=нет;1=да | |
Принимает более трех лекарств в день | 0=да;1=нет | |
Пролежни | 0=да;1=нет | |
количество основных блюд в течение дня | 0=1 блюдо; 1=2 блюда; 2=3 блюда | |
Прием белков | 0 –до одного раза в день, 0,5 балла –два раза в день, 1 балл –3 раза в день | |
Прием овощей и фруктов в течение дня | 0 –нет, 1 –да | |
Прием жидкости (0 –менее трех стаканов; 0,5 баллов –3 –5 стакана, 1 –более 5 стаканов); | 0 –менее трех стаканов; 0,5 баллов –3 –5 стакана, 1 –более 5 стаканов); | |
Степень независимости при приеме пищи | 0 –с посторонней помощью, 1 –самостоятельно, но с трудом, 2 –полностью самостоятельно | |
Собственная оценка статуса питания | 0 –имеются проблемы, 1 –недостаточный, 2 –нет проблем питания | |
Собственная оценка состояния здоровья | 0 –плохое, 0,5 балла –не знаю, 1 –хорошее, 2 –отличное | |
Средний диаметр живота | 0 –менее 21 см, 0,5 балла –21 –22 см, 1 –больше 22 см | |
Средний диаметр бедер | 0 –менее 31 см, 1 –31 см и выше | |
Всего баллов 2 части | ||
ИТОГО |
Приложение 6 к Карте КГО
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
